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        首頁 > 疾病信息 > 斷肢再植介紹

        斷肢再植疾病

        就診科室:
        [外科] [骨科] [器官移植] [手外科]
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        疾病介紹

        1963年陳中偉、錢允慶等在世界醫學史上首先報告一例右腕上2.5cm完全離斷肢體再植成功,該患者康復治療后右手功能恢復良好。Malt和Mckhann 1964年也報告了他們在1962年5月對一例12歲男孩上臂部再植成活。1965年Kleinert手指血管吻合成功,同年Harry Buncke成功地進行了兔耳再植和猴拇再植的實驗研究。1967年,陳中偉、Komatsa、Tamai等相繼報告斷指再植成功。斷肢再植成功的經驗表明,人體部分組織和器官離斷后,在一定條件下利用顯微外科技術重建其血供從而使它回歸機體,這是一個重要的醫學概念突破。自從1963年我國第一例斷肢再植成功以來已近40年,我國在斷肢(指)再植領域始終保持著世界先進水平。

        病因

        斷肢再植是由什么原因引起的?

        暫無相關信息

        癥狀

        斷肢再植有哪些表現及如何診斷?

        暫無相關信息

        檢查

        斷肢再植應該做哪些檢查?

        暫無相關信息

        鑒別

        斷肢再植容易與哪些疾病混淆?

        暫無相關信息

        并發癥

        斷肢再植可以并發哪些疾病?

        暫無相關信息

        預防

        斷肢再植應該如何預防?

        暫無相關信息

        治療

        斷肢再植治療前的注意事項

        (一)術前準備和麻醉

        1.糾正休克 除一般準備外,首先糾正休克。斷肢傷員往往因大量失血而有休克,應立即糾正,同時積極準備手術,待血壓正常時方可進行手術。如不完全糾正休克就進行再植,可威脅傷員的生命。血壓低也使吻合的血管易栓塞。

        2.麻醉 在上臂宜用連續臂叢麻醉,一般用0.3%的卡因10毫升加2%利多卡因10毫升,可有3小時麻醉作用,必要時可重復注射。如用布比卡因可獲得更長的麻醉時間。在下肢宜用硬膜外麻醉。

        (二)清創術

        做好完善和徹底的清創術預防感染,是手術成功的關鍵之一。清創要求較一般外傷更為嚴格。如損傷污染不嚴重,傷后6小時內徹底清創,預防感染是可靠的。徹底清創與保留肢體長度二者是矛盾的統一體,為了保留肢體,就必須徹底清創。否則一旦發生感染,將危及肢體,甚至危及生命;但也不應過多的去除可成活的組織,造成肢體過短,影響功能。

        清創時對各種組織的處理:

        1.皮膚 按一般原則洗凈皮膚及傷口。環形切除皮緣,去除多少應根據傷情,撕脫或挫傷的皮膚應完全切除。

        2.肌肉、肌腱 嚴重損傷的肌肉應予切除。肌腱較堅韌,多數為表面污染,切除要慎重,一般只切除斷端末端。對不需縫合的肌腱如指淺屈肌腱,應多切除一些,以預防術后粘連。

        3.神經 修復神經是恢復肢體功能的重要環節。不可輕易切除神經組織,以免影響對端吻合。神經一般也是表面污染,洗凈后暫不切除傷部,待縫合時再決定去除多少。對挫傷未斷的神經,慎勿切斷,觀察恢復或二期處理。

        4.血管 在斷肢的平面,根據解剖,找出擬吻合的動、靜脈,只剪除污染較重部分,待吻合血管時再作進一步清創,用小動脈夾夾住斷裂端或細線結扎、止血并作為標志(圖1,2)。

        圖1 上肢動脈

        圖2 下肢動脈

        (三)斷肢灌注

        清創后再對斷離肢體進行灌注。先用肝素生理鹽水,再用新鮮肝素血液。在斷手用血約50毫升,在小腿及前臂可用血200毫升。其效用有:

        1.沖出代謝產物及小血管中的凝血塊,有利于提高血管吻合效果和減少中毒現象。

        2.擴大痙攣關閉的小血管和毛細血管網,恢復毛細血管的虹吸作用。

        3.用肝素血灌注,可提供斷肢營養,延長離體組織生存時間。

        4.可以判斷斷肢血管網的流通情況。斷肢血管正常時,灌注后凹陷的指(趾)腹很快飽滿,靜脈斷端有回流液體。如斷肢血管網受損,則灌注液體很快自斷肢斷面流出或不能注入。注意灌注壓力要適當。

        (四)骨關節的處理

        1.縮短骨端 主要目的是為了清創和便于神經、肌腱和血管的修復。去除多少應根據組織傷情決定。但至少要達到神經及肌腱能對端吻合,以及縫合皮膚時沒有張力。

        2.骨折固定 固定骨折時盡量少剝離,盡量不用鋼板等較大異物,以免骨折不連接和感染后不易控制。一般宜用髓內釘或克氏針、螺絲釘固定,骨膜剝離少,愈合較快。

        (1)前臂尺橈骨骨折宜用銹鋼針(釘)作髓內固定。

        (2)斷腕 腕關節多已破壞,可鋸去部分尺、橈骨,尺骨宜短1厘米,以利恢復前臂旋轉功能。如作腕關節融合術,可將舟骨去除軟骨面后與橈骨融合于腕功能位,縫合關節囊,可保留部分腕部活動功能。

        (3)遠側斷掌 一般有掌骨頭骨折,應盡可能保留關節面,修整骨端后,用克氏針暫時固定示指及小指近節指骨于相對掌骨,以恢復手的支架。2~3周后拔去克氏針以恢復掌指關節的活動,切不可融合掌指關節。

        (4)小腿中下部斷肢 如脛骨為斜形或修整后形成斜形骨折面,用二枚螺絲釘固定,或用較細的髓內釘分別從內外踝處打入脛腓骨,固定骨折。

        (五)縫合肌腱。根據遠近側肌腱的長度,適當修整殘端,并有意識地使其長短有參差不齊,使縫合處不在一個平面,以減少縫合處粘連,有利于功能恢復。

        在前臂、腕部和掌部斷離,準確地和較完善地縫合相對應的肌肉肌腱很重要。在掌、腕部不縫指淺屈肌,以防與指深屈肌粘連。

        肌腱縫合方法 由于時間緊迫,有許多肌腱需要縫合,宜用簡單,快速而有效的方法縫合。一般用4或7號絲線,做“雙十字”縫合法,多數取得良好效果。

        (六)修復神經 神經的恢復極為重要,是關系到再植肢體有無良好功能的問題,因此要強調在初期手術中妥善地修復。如神經長度不夠,可適當游離、屈曲關節或神經移位,以求達到對端吻合。吻合前要求將神經用利刀每次切除少許,直到正常組織切面。如神經缺損較大,則以能做到對端吻合為主,即使斷面不夠健康也可接受。

        (七)動脈和靜脈的修復 作好血管修復是肢體能否成活的關鍵。

        1.首先應作好血管本身的清創 挫傷部分表現為栓塞,內外膜下有血斑和內膜分離等,都應切除。血管修復固然以對端吻合最好,但如保留損傷部分,將造成該處血管栓塞而失敗,應完全去除病變部分,不應姑息。如血管清創后缺損過大,可采用自體靜脈移植,效果良好。

        2.移植靜脈的管徑問題 宜根據肢體損傷部位,選擇健肢小腿或股部的大隱靜脈移植,如損傷血管較粗,應取用上部大隱靜脈,用生理鹽水擴張至需要的管徑。

        由于靜脈瓣向心開放,注意移植于動脈時要倒置,移植于靜脈時要順置,不要弄錯。

        3.縫合方法 如修復的血管管徑較大(2mm以上),可采用二或三褥式定點連續縫合法。褥式定點只縫少許血管的全層,不致造成管徑的縮小,可使內膜對合較好。對管徑小的血管,如掌淺、深弓、指總動脈、靜脈,則用8~11-0尼龍線間斷縫合6~8針。

        4.縫合材料 可用7~9-0尼龍線或人發作縫合材料。通過實驗和臨床實踐證明,用頭發縫合2mm以上管徑的四肢血管,創傷和反應很小,操作方便。

        5.修復動、靜脈的比例 在正常情況下,肢體在不同平面多由1~2條動脈供血,由數條較大靜脈和許多小靜脈及淋巴管完成回流。斷肢再植后,往往有靜脈回流不足,出現供血與回流的不平衡。盡管術后靜脈側枝循環系統建立較快,能逐漸解決供血與回流的矛盾,但早期若回流不足,將引起斷肢腫脹,甚至造成失敗。因此應盡可能修復較多的靜脈。有時斷肢可修復的靜脈較少,為了保持相對的平衡,防止斷肢嚴重腫脹,在保證遠側有足夠動脈血液供給條件下,可只縫合一條動脈。

        修復血管時,血管腔內不時用少量肝素溶液沖洗。

        6.松放動脈夾時間 修復動脈和靜脈的順序不拘,但最好先吻合靜脈,力戒縫合動脈后,不等修復靜脈就立即松放動脈夾,雖然暫時斷肢變為紅潤,得到循環,但因沒有靜脈血回流,致使殘端出血很多;由于凝血作用,殘端漸漸不出血,而動脈阻力漸大,以致完全栓塞。

        在前臂,宜在修復一條動脈二條靜脈后松放小動脈夾,觀察血流情況。酌情可繼續修復其它靜脈和另一條動脈。腕部以上,尺、橈動脈有一條動脈和兩條靜脈通暢,足可供給斷肢循環。但在斷掌遠側,血管徑小,應盡量吻合指總動脈及手背靜脈后同時松放動脈夾。循環恢復后,及時縫合皮膚保護,有利于防止血管痙攣與栓塞。否則,在縫合其它小血管過程中,使已縫合好的小血管容易因騷動和暴露而痙攣、栓塞。

        修復血管完畢松動動脈夾后,用濕紗布輕壓血管吻合處,止血后應認真檢查血管吻合處情況及斷肢遠側血液循環的恢復情況。如有漏血,可繼續用紗布輕壓即可;如漏血較多,應補縫1~2針。如有血栓,應及時處理,必要時重新吻合或作靜脈移植。

        7.血管痙攣的處理 如血管痙攣而無栓塞或斷裂,可用小動脈夾夾住痙攣的兩端,用針頭穿入管腔,加壓注入生理鹽水,使其擴張,即可克服。在動脈斷端痙攣時,可用小動脈夾夾住痙攣段以外的部分,將平頭針從斷端放于管腔內,用手捏住斷端,向痙攣段推入生理鹽水,使其擴張。在血管壁或斷端滴入1~2滴罌粟堿,解痙效果明顯(圖3,4)。

        圖3 上肢皮下靜脈

        圖4 下肢皮下靜脈

        (八)縫合皮膚 血管修復成功后,應盡快用良好的皮瓣覆蓋。如有皮膚缺損,應用游離植皮。如縫合張力大,不可勉強縫合,以免影響肢體循環。

        (九)引流及外固定 由于傷情嚴重,傷口污染,滲出物多,應在不同處放2~3根橡皮引流條,用較多松軟敷料包扎,石膏托固定。48~72小時更換敷料,拔除引流條。

        (十)術后處理

        1.密切觀察全身情況。注意有無中毒、感染及腎功能衰竭等現象,及時發現與處理。

        2.肢體位置應稍高于心臟平面。觀察肢體腫脹、顏色、毛細血管充盈反應、溫度及脈搏情況。如斷肢不甚腫脹而溫度驟降3~4度以上,常表明有部分動脈梗阻,應立即手術探查處理。術后要注意保持室溫在22~25℃。如室溫過低,寒冷刺激可引起血管痙攣。

        3.切開腫脹皮膚減張問題 應盡量避免切開,注意預防措施,即多接一些靜脈。如腫脹嚴重,有些紫紺而循環尚好時,可考慮切開減張。

        4.功能活動 術后2~3周拔出臨時固定鋼針,練習手指、掌指關節被動活動,6周后在遠側斷掌應去除外固定,不斷練習指間關節、掌指關節活動。并適當練習腕關節及前臂旋轉活動。小腿或足斷肢,應注意固定足部于功能位,注意防止足跖屈、內翻等畸形。

        5.抗凝劑的應用 修復血管時局部應用肝素,要認真過細地完善地修復血管,防止血栓形成。不用全身抗凝劑。如果血管清創不足或血管縫合不完善,雖然使用全身抗凝劑,并不能防止血管栓塞。

        6.再次手術和功能鍛煉 再植成功后,由于組織創傷反應,局部制動,肌腱、神經周圍都有疤痕粘連。如功能恢復較差,應考慮二次手術松解粘連,并加強活動,往往能改進肢體功能。

        在掌指關節僵硬,影響手的握拳功能時,應早期活動防止僵硬;如已發生,可切除部分關節囊分離粘連,及時活動。

        如神經未修復,在關節活動恢復后,應探查縫合。如缺損過大,對粗大神經移植效果不佳,但指神經移植效果較好。如兩條神經缺損均很大,不能修復時可考慮利用一條移植修復另一條,如以尺神經殘段修復正中神經,腓總神經殘段修復脛神經。

        斷肢再植后,手內肌往往恢復不佳,如大魚際肌未恢復不能對掌,可作拇指對掌成形術。

        骨折延遲連接與不連接,應及時處理,進行手術植骨及內固定,以利肢體功能恢復。應該認真做好隨訪工作,指導傷員長期堅持鍛煉,不斷改進肢體功能。

        總之,對斷肢再植工作,應在保證傷員完全的前提下,接活有功能的肢體。掌握好手術的順序和方法,必需過細地做好清創術。處理好骨與關節損傷,修復肌肉、肌腱等軟組織,對端吻合神經,修復好動脈和足夠的靜脈,以及縫合皮膚,必要時植皮消除創面。做好術后治療,發現問題,及時解決,直到傷員恢復健康,肢體恢復功能。

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