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        首頁 > 疾病信息 > 腹瀉介紹

        腹瀉疾病

        疾病別名:
        痢疾,瀉肚子
        就診科室:
        [消化內科] [內科]
        相關疾病:
        相關癥狀:

        疾病介紹

        正常人一般每日排便一次,個別人每日排便2~3次或每2~3日一次,糞便的性狀正常,每日排出糞便的平均重量為150~200g,含水分為60%~75%。腹瀉(diarrhea)是一種常見癥狀,是指排便次數明顯超過平日習慣的頻率,糞質稀薄,水分增加,每日排便量超過200g,或含未消化食物或膿血、粘液。腹瀉常伴有排便急迫感、肛門不適、失禁等癥狀。腹瀉分急性和慢性兩類。急性腹瀉發病急劇,病程在2~3周之內。慢性腹瀉指病程在兩個月以上或間歇期在2~4周內的復發性腹瀉。

        病因

          (一)發病原因

          1.急性腹瀉的病因 腸道感染,包括食物中毒在內,是引起急性腹瀉最常見的病因,可分為:

          (1)細菌感染:

          ①細菌性痢疾:起病較急,常有畏寒、發熱、腹痛、腹瀉及里急后重感,可伴惡心與嘔吐。腹瀉特征為黏液膿血便,每天次數不等。顯微鏡下發現大便中含大量紅細胞、白細胞,大便培養可發現痢疾桿菌。

          ②沙門菌屬感染:多有不潔飲食史,常有腹脹、腹痛與腹瀉癥狀。大便以稀便或水樣便為主,少有膿血,大便每天3~5次不等。大便培養可發現致病菌(沙門菌或傷寒桿菌等)。

          ③大腸埃希桿菌性腸炎:常有不潔飲食史。起病較急,可有畏冷、發熱及腹痛、腹瀉等癥狀,可伴有嘔吐。腹瀉多以水樣便為主,也可有黏液和膿血。大便培養可發現致病菌。

          ④小腸彎曲菌感染:癥狀一般較輕,表現為中上腹部疼痛伴有腹瀉,以稀便或水樣便為主要表現,抗生素治療效好。

          ⑤小腸、結腸耶爾森菌感染:臨床表現與彎曲菌感染大致相似,腹瀉等癥狀常較輕。

          ⑥腸道金黃色葡萄球菌感染:起病較急,可有畏寒、發熱、腹痛與腹瀉等癥狀。腹瀉以稀便為主,可伴有少量黏液膿血,大便培養可確立診斷。本病常在使用廣譜抗生素、激素或外科大手術后發生。大便培養可發現金黃色葡萄球菌。

          ⑦急性出血性壞死性小腸炎:現多認為與產氣莢膜桿菌或魏氏梭狀芽孢桿菌感染有關。起病較急,腹痛、腹瀉等癥狀一般較重,腹痛較劇烈且可遍及全腹,可為持續性痛或陣發性加劇。早期腹瀉可為稀便或水樣便,每天10余次不等,繼而可帶血,重者大便可呈血水樣,常伴有畏冷、發熱、惡心與嘔吐等癥狀。本病以青少年多見。

          ⑧假膜性腸炎:系在長期大量使用抗生素治療后發生,也可發生于免疫功能低下的患者。多因腸道繼發難辨梭狀芽孢桿菌感染所致,該菌的毒素對腸黏膜有損傷作用。臨床特點為大便次數多,重者每天可達20次以上,糞便可有黏液膿血,甚至呈血水樣,有時可排出呈蛋花樣的假膜,常伴有發熱、心悸、脫水、電解質紊亂、低血壓等全身中毒癥狀。大便作厭氧菌培養時可發現致病菌。甲硝唑、萬古霉素等治療有效。

          ⑨霍亂:系霍亂弧菌感染所致。臨床表現輕重不一,輕者癥狀較輕,常為水樣瀉,每天數次不等,可伴有惡心、嘔吐、腹痛等癥狀;重者大便次數更多,大便可呈米湯樣,患者常有發熱、脫水、低血壓等全身中毒表現。大便培養可找到致病菌。

          (2)原蟲與寄生蟲感染:

          ①阿米巴痢疾:起病一般較急,常有發熱、腹痛及腹瀉等癥狀,腹瀉每天數次至10余次,大便伴黏液膿血,有時大便呈暗紅或果醬樣,量較多,具惡臭。新鮮大便檢查如發現阿米巴滋養體即可確診。甲硝唑或替硝唑治療有效。

          ②急性血吸蟲病:一般發生在初次感染大量血吸蟲尾蚴者,常有畏寒、發熱、腹脹、咳嗽、腹痛與腹瀉等癥狀,腹瀉并不嚴重,每天3~5次不等,可為稀便或帶有黏液。末梢血中嗜酸性細胞增高。如果患者是反復多次感染,則常伴有肝脾腫大等表現。

          ③梨形鞭毛蟲感染:大便每天3~5次,多為稀水樣便或稀便,少有黏液。糞便中找到鞭毛蟲即可確診。甲硝唑治療效好。

          ④滴蟲感染:腸道滴蟲感染也可導致腹瀉,大便每天數次不等,以稀便為主,可帶黏液。

          (3)病毒感染:多見于腸道輪狀病毒感染、腸道腺病毒感染,臨床癥狀一般較輕,可有腹痛、腹瀉等,腹瀉每天數次不等,以稀便或水樣便為主。

          (4)真菌感染:長期應用抗生素、激素或患有慢性消耗性疾病的中晚期,患者腸道可發生真菌感染,引起腸黏膜充血、水腫、糜爛及潰瘍形成而導致腹瀉,表現為大便次數增多,輕者為稀軟便可伴黏液,每天數次不等,有時大便呈蛋清樣表現;重者大便可呈黏液膿血樣。糞便常規檢查找到或培養發現致病的真菌時可明確診斷。

          (5)食物中毒:

          ①進食了被金黃色葡萄球菌、沙門菌、嗜鹽桿菌或肉毒桿菌等污染了的食物后,可出現發熱、腹痛、嘔吐、腹瀉及脫水的癥狀,稱之為食物中毒。患者大便可呈稀便或水樣便,常伴有黏液,少數可有膿血。

          ②服用了毒蕈、河豚魚、較大的魚膽及其他有毒化學性毒物,如毒鼠藥、農藥等可發生腹瀉。腹瀉以稀便或水樣便為主,少有膿血,可伴有嘔吐、腹痛等癥狀。上述各種毒物除腹瀉外,尚有其各自的特殊癥狀。

          (6)變態反應:如食物過敏(牛奶、魚、蝦、海鮮產品等)可引起腹痛、腹瀉;過敏性紫癜等疾病可伴有腸蠕動增快而發生腹瀉。腹瀉特點常以稀水樣便為主,常伴有腹痛。

          (7)藥物:多種藥物可導致腹瀉,如紅霉素、氫氧化鎂、新霉素、林可霉素、硫酸鎂、山梨醇、甘露醇、5-氟脲密啶、利舍平(利血平)、普萘洛爾(心得安)等,這些藥物導致腹瀉的機制不盡相同;某些化學物質如磷、砷、汞及酒精中毒等均可導致急性腹瀉。腹瀉常以稀便和水樣便為主,常無黏液膿血。

          2.慢性腹瀉的病因 引起慢性腹瀉的病因甚多,一般而言,可分為以下七方面。臨床上因慢性腹瀉較多見,故對有關疾病的特征作簡要闡述,以資鑒別。

          (1)腸道感染:是引起慢性腹瀉最常見的病因。

          ①細菌感染:

          A.慢性細菌性痢疾:急性菌痢未徹底治愈可演變為慢性,亦可在慢性基礎上呈急性發作,表現為每天大便3~5次不等,可伴黏液、膿血,多有里急后重感,少數患者有左下腹疼痛。慢性菌痢時大便培養陽性率較低,一般只有15%~30%,故應反復多次培養始能發現致病菌。

          B.腸結核:多見于青少年和壯年,女性多于男性。本病的好發部位是回腸末端或右半結腸,腹瀉是潰瘍型腸結核的主要癥狀,常與便秘交替出現。腹瀉的特點是糞便呈糊狀或水樣,每天3~5次不等,重者可達10次以上,常伴有發熱、盜汗等結核中毒癥狀。X線鋇劑灌腸或結腸鏡檢查可明確診斷。

          ②原蟲和寄生蟲感染:

          A.慢性阿米巴痢疾(亦稱慢生阿米巴腸炎):大便每天3~5次,呈糊狀和稀水樣,可伴有黏液或血,典型的果醬樣大便在慢性者少見。病程可遷延數月、數年之久,病程中可反復急性發作,反復多次在新鮮糞便中常可發現阿米巴滋養體。

          B.慢性血吸蟲病:慢性血吸蟲病者可發生腹瀉,每天3~5次不等,多為稀便,可伴有黏液或膿血,患者常有血吸蟲病性肝纖維化表現。確診有賴于血清抗體測定及糞便或直腸黏膜活檢發現蟲卵。

          C.梨形鞭毛蟲或腸滴蟲感染:慢性者每天大便數次不等,常為稀便或水樣便,有時伴黏液。糞便中發現梨形鞭毛蟲或滴蟲時可確診。

          ③慢性真菌性腸炎:常發生在長期使用抗生素、激素之后,亦易發生于慢性消耗性疾病的晚期,表現為腹瀉,重者伴黏液或膿血,且可反復發作。大便中發現真菌即可確診。

          (2)腸道非特異性炎癥或非感染性炎癥:

          ①慢性非特異性潰瘍性結腸炎:多認為是自體免疫性疾病,近年來國內有增多的趨勢,好發于中青年。病變主要侵犯直腸、乙狀結腸及降結腸,也可侵犯右半結腸,可分為輕、重及暴發3型。以輕型最多見。輕者每天大便3~4次,重者可達10余次,糞便呈糊狀或稀便,常混有黏液膿血,重者僅排出黏液膿血而無糞質。常伴有腹痛、里急后重等癥狀,少數病例可有關節痛等腸外癥狀。X線鋇劑灌腸及結腸鏡檢查對診斷甚有幫助。本病在癥狀發作期,經過治療后一般可得到控制,使疾病處于緩解期,如未行維持治療則又可復發。

          ②Crohn病(克羅恩病):也屬自體免疫性疾病,我國遠較歐美少見,好發于青壯年。病變可侵犯全消化道,但多見于回腸末端及其相鄰近的盲腸、升結腸,腹瀉的特點為每天大便3~6次不等,多為糊狀或稀便,少有黏液膿血;右下腹常有壓痛,有時右下腹可捫及包塊,少數病人可有關節炎等腸外表現。X線鋇劑灌腸及結腸鏡檢查有助于診斷。本病也有癥狀發作與緩解的特點,疾病可遷延多年。

          ③慢性放射性腸炎:患宮頸癌或盆腔惡性腫瘤患者,接受放射治療后數周或數月內如發生腹瀉,應考慮放射性腸炎的可能。主要表現為黏液血便,常伴里急后重,直腸局部有疼痛感。結腸鏡檢查時可見病變黏膜(放射治療后損害的黏膜)有充血、糜爛或呈滲血樣表現。本病可持續多年而不愈。

          (3)吸收不良綜合征:吸收不良綜合征的分類十分復雜。吸收不良可因胃及小腸疾病而引起,也可因肝膽、胰腺疾病所致。

          ①原發性吸收不良:

          A.熱帶性脂肪瀉(tropic steatorrhea):也稱為熱帶口炎性腹瀉,發生在熱帶,病因尚不明,一般認為與蛋白質、葉酸及B族維生素缺乏有關。腹瀉的特點是糞便量多,具惡臭,約1/3的患者表現為脂肪瀉。

          B.非熱帶性脂肪瀉(nontropic steatorrhea):也稱為麥膠性腸病、原發性脂肪瀉或乳糜瀉。患者的腸黏膜內缺乏一種肽類分解酶,故不能分解有毒性作用的α麥膠蛋白,α麥膠蛋白對腸絨毛及腸上皮細胞有損害作用,最終導致吸收不良(大麥、小麥及燕麥中均含有α麥膠蛋白)。腹瀉的特點是脂肪瀉,糞便量多呈油脂狀,具惡臭,大便每天數次不等。

          ②繼發性吸收不良:

          A.胃切除術后:多見于全胃切除術及畢羅Ⅱ式手術后。由于食物很快進入小腸,使腸激酶、胰消化酶及膽汁分泌不足,或胰液膽汁與食物混合不充分,都可造成吸收不良而引起腹瀉。此外,如胃腸手術后,造成細菌過度生長(盲襻綜合征)時,因細菌分解結合膽鹽而影響微膠粒的形成,可導致脂肪瀉。

          B.慢性肝膽疾病:如慢性肝炎、肝硬化及肝內外膽管梗阻等,可因膽鹽的缺乏,使脂肪不能乳化及轉運,故可導致脂肪瀉。

          C.小腸疾病:小腸切除過多(如小腸被切除全長的75%以上或僅剩余120cm時,稱為短腸綜合征),胃、結腸瘺或胃、回腸瘺都可因小腸的吸收面積減少,或食物不經過小腸或空腸而經瘺管直達結腸,最終均可導致腹瀉。

          D.慢性胰腺疾病:如慢性胰腺炎、胰腺癌等,可因胰液分泌不足、胰酶缺乏而造成脂肪及蛋白質消化吸收障礙而引起腹瀉。

          E.小腸黏膜彌漫性病變:如小腸惡性淋巴瘤、Whipple病等,均因小腸黏膜受損及淋巴管擴張或阻塞等因素而致脂肪瀉;硬皮病時,因胃腸黏膜及黏膜下層發生萎縮,最終可引起消化吸收障礙而導致腹瀉。

          (4)內分泌疾病:多種內分泌疾病都伴有腹瀉的癥狀,患者有時可因腹瀉而首先就診于消化科,故必須加以鑒別。

          ①甲狀腺功能亢進癥:10%~15%的甲亢患者出現腹瀉,但腹瀉一般不嚴重,每天數次,多為稀軟便或水樣便,無黏液膿血,少有腹痛,患者常有多汗、心悸、消瘦、甲狀腺腫大和突眼等表現。

          ②糖尿病:發生腹瀉的原因與胰腺外分泌功能障礙及腸運動功能異常有關,腹瀉可為軟便或水樣便,亦可為脂肪瀉,常無黏液膿血,每天數次不等。少數患者可表現為頑固性腹瀉。

          ③甲狀旁腺功能減退癥與甲狀腺髓樣瘤:前者可因低血鈣引起神經-肌肉應激性增高而發性腹瀉,但腹瀉一般不嚴重,每天2~3次不等。后者是因瘤釋放降鈣素而導致腹瀉。

          ④腎上腺皮質功能減退癥:腎上腺皮質功能低下時,可引起胃酸及胃蛋白酶的分泌減少,同時常伴有小腸吸收功能障礙,故可發生腹瀉,常為糊狀便,次數不很多。

          ⑤胰性霍亂綜合征(亦稱Verner-Morrison綜合征、WDHA綜合征、水瀉-低鉀-無胃酸綜合征或血管活性腸肽瘤,即Vipoma):本病少見,國內有散在病例報告,本病系腫瘤細胞異常分泌血管活性腸肽(VIP)所致。有人認為成人患者的VIP多來自胰島細胞瘤,而兒童患者的VIP多來自神經節神經瘤或神經節神經母細胞瘤。本病臨床特征為水樣瀉,低鉀與真性無胃酸(國內報道病例有胃酸分泌正常者)。確診需依靠VIP測定、B超、CT或MRI檢查發現腫瘤。

          ⑥胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征、卓-艾氏綜合征):系因胰島非β性細胞瘤分泌大量胃泌素所致,大量胃泌素刺激壁細胞分泌大量胃酸,腹瀉與大量胃酸及胃液分泌有關。本病常伴有胃、十二指腸多發性潰瘍形成,確診需依靠胃液分析、胃泌素水平測定及B超、CT或MRI檢查發現腫瘤(腫瘤多數位于胰腺組織內,少數位于腹腔內其他部位)。

          (5)腫瘤性疾病:有以下良性或惡性腫瘤。

          ①胃腸道惡性淋巴瘤:胃腸道淋巴瘤最易侵犯的部位是回腸,結腸受累較少。除發生腹瀉外,常伴有腹痛或腹部包塊,少數患者可以血便為主要表現。

          ②類癌綜合征:腹瀉與類癌細胞分泌的5-羥色胺、緩激肽與血清素等大量血管活性物質有關。類癌發生部位以闌尾最常見,腸道其他部位也可發生,除腹瀉外,患者常有面頸部或上半身皮膚陣發性發紅現象(亦稱“陣紅”),少數還伴有支氣管哮喘癥狀。

          ③結腸癌:中、晚期直腸或乙狀結腸癌可有黏液膿血便,且伴左下腹疼痛及里急后重。腹瀉是右側結腸癌的重要癥狀,常表現為稀便或糊狀便,無明顯黏液膿血(但顯微鏡下常有紅細胞、膿細胞)。患者通常伴有腹痛、消瘦及貧血癥狀。左半結腸癌以便秘或慢性腸便阻為主要表現,但如合并有感染或癌破潰時,可表現為膿血便。

          ④腸道腺瘤性息肉或息肉病:可因息肉表面出血、糜爛或潰瘍形成而導致分泌性腹瀉。除腹瀉外,血便亦是腸息肉的重要癥狀之一。

          (6)胃腸道功能障礙性疾病:即腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,簡稱IBS)。IBS是由腹部不適或腹痛伴排便異常組成的一組腸功能障礙性綜合征,患者腸道無任何器質性病變或異常生化指標。既往所稱的黏液性結腸炎、易激惹結腸或過敏性結腸炎現都統稱為IBS,本病的發生常與精神緊張、情緒激動有較重要的關系,即精神心理因素對發病有重要影響。此外,應激和(或)腸道感染(如痢疾、腸炎等)常是IBS發病的重要誘因。近年來對IBS的發病有了較深入的研究,認為IBS具有內臟感覺異常、結腸對刺激的敏感性增高從而引起排便的異常(腹瀉或便秘或腹瀉便秘交替)。2000年,國際上頒布了IBS最新的診斷標準即羅馬Ⅱ標準,其要點為:

          ①診斷:本病首先需要排除組織結構或生化異常對于癥狀的解釋。

          ②1年內至少要累計3個月,有反復發作的腹痛或腹部不適并伴有下列3條排便異常中的2項指標。

          A.便后腹痛緩解或減輕。

          B.排便頻率異常(即>3次/d或<3次/周)。

          C.排便形狀異常(稀便或干硬秘結便),羅馬Ⅱ標準正逐漸被多國消化病醫生所接受,腹瀉型的IBS患者,常在腹部疼痛或不適感后發生腹瀉,便后腹痛或不適緩解或減輕,大便特點為稀便,軟便,少數為水樣便,每天次數不等,常在3次以上,糞便不帶膿血,少數可伴有黏液,中醫學診斷為“五更瀉”,可認為是 IBS的一種表現形式,患者常在黎明前出現腹痛或腹部不適感,多數有腸鳴音亢進,腹痛后疼痛隨之緩解或減輕,一般于早餐前腹瀉2~3次,而于早餐后腹瀉常可停止,另有少數患者易在每餐后發生腹痛,腹瀉,這是因為進食后引起胃-結腸反射亢進,即胃容納食物后,引起結腸蠕動亢進,患者有腹部隱痛或不適感,隨之有便意,此種表現也應認為是結腸功能障礙所致。

          (7)其他因素:

          ①腸道菌群失調:腹瀉多因長期應用廣譜抗生素后,使腸道的正常菌群發生了失調所致,嚴重者可誘發假膜性腸炎。

        癥狀

        腹瀉有哪些表現及如何診斷?

          臨床表現

          1.胃腸道癥狀 便意頻繁,每次糞量不多并有里急后重感者,病變多在直腸或乙狀結腸;小腸病變則無里急后重感。腹痛在下腹或左下腹,排便后腹痛可減輕者,往往為乙狀結腸或直腸病變。小腸病變腹瀉,疼痛多在臍周,排便后疼痛多不緩解。分泌性腹瀉往往無腹痛癥狀。

          2.腹瀉次數及糞便性狀 急性腹瀉每天排便可達10次以上,糞便多稀薄,如為細菌感染(細菌性痢疾)常帶血及膿液。如為糖稀或果醬樣糞便,提示可能是阿米巴痢疾。稀薄水樣便常見于食物中毒。出血性壞死性腸炎排出洗肉水樣血便,帶有腥臭的氣味。

          3.伴隨癥狀

          (1)伴發熱者可見于急性細菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結核、結腸癌、小腸惡性淋巴瘤、克羅恩病、非特異性潰瘍性結腸炎急性發作期、敗血癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象等。

          (2)伴明顯消瘦者可見于胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征。

          (3)伴皮疹或皮下出血者見于敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜、糙皮病等。

          (4)伴關節痛或腫脹者見于克羅恩病、慢性非特異性潰瘍性結腸炎、紅斑性狼瘡、腸結核、Whipple病等。

          (5)伴腹部包塊者見于胃腸惡性腫瘤、腸結核、克羅恩病及血吸蟲肉芽腫。

          (6)伴重度失水者常見分泌性腹瀉如霍亂及細菌性食物中毒,也可見于尿毒癥等。

          診斷

          多數急性或慢性腹瀉患者只需根據病史、體征及必要的實驗室檢查,如糞便常規及培養等即可明確診斷。當一般常規檢查后仍不能作出診斷時,應考慮作進一步檢查,但由于可供檢查的項目甚多,故必須結合每例患者腹瀉的特點而作出選擇。例如,當判斷患者腹瀉系小腸疾病所致的可能性大時,應選擇對小腸疾病診斷有幫助的檢查;如考慮腹瀉是大腸疾病所致,則應選擇對大腸疾病診斷有幫助的檢查。

          1.病史與臨床表現 詳細了解病史及臨床表現對急性或慢性腹瀉的診斷都有重要幫助,可初步估計引起腹瀉的原因或推測病變的部位。腹痛部位或捫及包塊的部位常提示是病變所在的部位,例如右下腹疼痛、壓痛或可捫及包塊時應考慮有腸結核、克羅恩病、阿米巴肉芽腫或右側結腸癌的可能。

          2.直腸指檢 直腸指檢對直腸的病變,如直腸癌、潰瘍性直腸炎、直腸息肉等病變的診斷極有價值。對大便伴有黏液、膿血者,直腸指檢應列為首選的常規檢查。


        檢查

          實驗室檢查

          1.糞便檢查 糞便性狀呈糊狀、稀便或水樣,量多或具惡臭,糞便中不含黏液、膿血或僅含脂肪時,常提示為小腸性腹瀉或肝、膽、胰腺功能低下性腹瀉;如糞便量少,含黏液、膿血時則多提示為結腸性腹瀉;糞便中發現原蟲、寄生蟲或蟲卵,又能排除其他原因時,可提示為原蟲、寄生蟲性腹瀉;糞便培養可分離出多種致病菌,對診斷有重要價值,但應強調糞便取材要新鮮,送檢應及時,否則會影響診斷。此外,如一次培養陰性時,不能輕易否定感染性腹瀉,還應多次送糞便培養,有時會獲得陽性結果。

          2.胰腺外分泌功能試驗 如懷疑腹瀉是胰腺疾病所致時,應進行胰腺外分泌功能試驗,如試餐試驗(Lundh試驗)、苯甲酰-酪氨酸-對氨基苯甲酸試驗(PABA試驗)及促胰泌素試驗等。

          3.小腸吸收功能試驗

          (1)糞便中脂肪球、氮含量、肌纖維和糜蛋白酶含量測定:顯微鏡高倍視野下,脂肪球高達100個以上時(蘇丹Ⅲ染色法),可考慮脂肪吸收不良;糞便中含氮量增加時,考慮系糖類吸收不良;糞便中肌纖維增多,糜蛋白酶含量降低時,都提示小腸吸收不良。

          (2)右旋木糖試驗:小腸吸收功能不良者,尿中D-木糖排出量常減少。

          (3)放射性核素標記維生素B12吸收試驗(Schilling試驗):小腸吸收功能障礙者,尿內放射性核素含量顯著低于正常。

          4.呼氣試驗 多為14C-三酰甘油呼氣試驗。脂肪吸收不良者口服14C標記的三酰甘油后,由肺內呼出的14C標記的CO2減少,而糞中14C標記的CO2排出量增多。近年來開展較多的13C呼氣試驗可觀察糖類的吸收情況,對乳糖吸收不良亦有重要的診斷價值。此外還有14C甘氨酸呼氣試驗等方法。

          影像學檢查

          1.X線檢查 鋇餐或鋇劑灌腸檢查可了解胃腸道的功能狀態、蠕動情況等,對小腸吸收不良、腸結核、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、淋巴瘤、結腸癌等有重要診斷價值。

          2.B超、CT或MRI檢查 可觀察肝臟、膽道及胰腺等臟器有無與腹瀉有關的病變,對腸道腫瘤性病變也可提供依據。因此,B超、CT及MRI檢查對消化吸收不良性腹瀉及腫瘤性腹瀉等均有輔助診斷價值。

          3.結腸鏡檢查 結腸鏡檢查對回腸末端病變,如腸結核、克羅恩病,其他潰瘍性病變以及大腸病變,如潰瘍性結腸炎、結腸、直腸息肉及癌腫、慢性血吸蟲腸病等均有重要診斷價值。

          4.逆行胰膽管造影檢查 對膽道及胰腺的病變有重要診斷價值。

          5.小腸鏡檢查 雖然小腸鏡檢查未能普遍開展(新型小腸鏡即將問世),但其對小腸吸收不良及Whipple病等有較重要診斷意義。小腸鏡直視下可觀察小腸黏膜的情況,活組織病理檢查可判斷微絨毛及腺體的變化等。


        鑒別

          腹瀉的鑒別診斷應對病程、排便情況、伴隨癥狀及病原檢查進行診斷。

          1.急性腹瀉

          (1)急性細菌性痢疾:急性細菌性痢疾(急性菌痢)是感染性腹瀉最常見的原因。主要在夏秋季發病。可行成大、小流行。潛伏期多為1~2天,長可達7天。患者常以畏寒、發熱和不適感急驟起病,有腹痛、腹瀉,排便每天10余次至數十次。常伴里急后重、惡心、嘔吐與脫水。糞便在病初可為水樣,以后排出膿血便或黏液血便。鏡檢可見大量紅、白細胞,糞便培養可培養出痢疾桿菌。

          中毒型菌痢以兒童多見或年齡較大,體質衰弱,營養不良者。中毒型菌痢有時以高熱、抽搐等毒血癥癥狀為主要表現。需以棉拭子由肛門取糞便進行鏡檢或細菌培養常可明確診斷。

          急性菌痢應與阿米巴性痢疾相鑒別,鑒別要點有:

          ①阿米巴性痢疾多為散發,常無發熱,一般無里急后重。

          ②排便情況,較急性痢疾次數少,量較多,常呈果醬樣。

          ③腹部壓痛較輕,多在右下腹。

          ④糞便中可找到溶組織阿米巴滋養體及其包囊。

          (2)沙門菌屬性食物中毒:沙門菌屬性食物中毒是細菌性食物中毒的主要形式。

          ①常由于食物(肉類、蛋類、魚類)污染而暴發。

          ②往往同席多人或在集體食堂中多人發病。致病菌以腸炎、鼠傷寒與豬霍亂沙門菌較常見,潛伏期一般為8~24h。

          ③表現為急性胃腸炎,常伴畏寒、發熱等全身性感染的癥狀,早期可有菌血癥,可伴有腹絞痛、脹氣、惡心、嘔吐等癥狀,偶有里急后重。

          ④腹瀉水樣便,深黃色或帶綠色,有惡臭,每天數次至十數次。糞便混有未消化的食物及少量黏液,偶帶膿血。

          霍亂樣暴發性急性胃腸炎型沙門菌感染,患者均有劇烈的嘔吐與腹瀉,體溫初升高,隨即下降。常出現嚴重的脫水、電解質紊亂、肌肉痙攣、少尿或無尿,如搶救不及時,可在短時內因周圍循環衰竭或急性腎衰竭而死亡。與其他細菌感染性胃腸炎的鑒別主要是由患者的嘔吐物或糞便中培養出沙門菌。

          (3)病毒性胃腸炎:病毒性胃腸炎的主要表現為兒童或成人的夏季流行性、無菌性腹瀉。臨床特點是高度傳染性和極低的病死率,有輕度的發熱、不適感、惡心、嘔吐與稀便等癥狀。

          主要診斷依據有:

          ①夏季流行,高度傳染。

          ②臨床癥狀和體征較輕,病程有自限性。

          ③除外其他細胞所致的腹瀉。

          ④糞便中可分離出輪狀病毒。

          (4)霍亂與副霍亂:副霍亂系由Eltor弧菌引起,流行特點與霍亂不同,多為地方性流行。也可散發或呈跳躍式。此菌的培養特點,臨床表現與病理改變均與霍亂弧菌相同。

          ①霍亂的臨床特點:

          A.潛伏期一般為2~3天,也可短至數小時或長達6天之久。

          B.發病急驟,嘔吐與腹瀉劇烈,嘔吐為噴射性,反復不止,糞便及嘔吐物為米泔水樣,排便量大而無糞質。

          C.嚴重的脫水,可致周圍循環衰竭,血壓下降出現休克,嚴重者可有高熱、少尿、無尿、腎衰竭死亡。

          D.常伴肌肉痙攣,尤其是腓腸肌及腹肌為明顯。

          ②診斷依據:

          A.流行病學特點。

          B.典型的臨床表現。

          C.特殊的細菌學檢查與血清學檢查。

          (5)假膜性腸炎:假膜性腸炎是由腸道內頑固性梭狀芽孢桿菌(C.difficile)異常增殖,產生大量毒素引起。從患者糞便中可檢出假膜。假膜外觀多呈半透明物質,蛋清樣,肉眼較難辨認。將其放入10%甲醛溶液中,則外觀較清楚。

          ①臨床特點:腹水樣便,重癥者混有假膜。每天腹瀉數次至數十次,很少為膿血便。多有誘因,如大手術后、大面積燒傷、嚴重感染、應用廣譜抗生素等。

          ②診斷依據:

          A.有誘發因素。

          B.糞便中有假膜。

          C.腸鏡活檢或糞便培養可發現頑固性梭狀芽孢桿菌,或檢出此菌的毒素。

          (6)血吸蟲病:早期血吸蟲病中,84.6%有腹瀉,可為單純性腹瀉,大便稀溏或水樣,也有的為痢疾樣腹瀉。腹瀉大多為持續性,少數為間歇性,病程長短不一。

          診斷要點:

          ①與疫水接觸史。

          ②糞便毛蚴孵化法陽性。

          ③腸鏡黏膜活組織檢查,發現血吸蟲卵即可確診。

          2.慢性腹瀉

          (1)慢性細菌性痢疾:慢性細菌性痢疾(慢性菌痢)多由于急性菌痢治療不當演變而成。細菌學分析,近10多年來國內志賀型菌痢逐漸減少,而弗氏型與宋氏型相對增多,弗氏型易于演變為慢性。

          慢性菌痢的臨床特點,根據臨床表現可將其區分為下列3型:

          ①慢性隱匿型:患者過去有急性菌痢史,已隔兩個月以上無癥狀,但腸鏡檢查有病理改變或同時糞便培養痢疾桿菌陽性。

          ②慢性遷延型:患者可有不同程度的腹部癥狀。如腹痛、腹脹、長期腹瀉或腹瀉便秘交替出現。糞便間歇地或經常地帶有黏液或膿血。左下腹壓痛,乙狀結腸變粗變厚易觸及。患者常有營養不良,體重減輕與乏力。

          ③慢性型急性發作:患者在慢性過程中,因某種原因,如受涼、飲食失調激惹而急性發作。腹痛與腹瀉加重,便膿血,里急后重,可伴有發熱,臨床與急性菌痢相似。

          慢性菌痢主要診斷依據:①過去急性痢疾史。②糞便外觀呈黏液性、黏液血便或膿血便。鏡檢可見紅細胞及白細胞。③糞便或腸鏡從病灶處取標本培養可獲陽性結果,多次培養可提高陽性結果,標本越新鮮陽性率越高。

          糞便的性質與陽性率關系甚大,一般的規律是:膿血樣便>血性黏液便>黏液便>成形便。

          與慢性阿米巴性痢疾鑒別,主要依靠糞便鏡檢發現溶組織阿米巴,或抗阿米巴治療有效。

          與其他慢性腹瀉的鑒別主要依靠病原學檢查和診斷性治療。

          (2)潰瘍型腸結核:腸結核多見于20~40歲的女性,多數有腸外結核,以肺結核居多,可有消化不良癥狀。在急性進展期可有毒血癥癥狀,如發熱、盜汗、腹痛、腹瀉、體力減退、消瘦等。排便每天3~4次,多在餐后發作,糞便呈糊狀或水樣便,一般無膿血便。

          主要診斷依據:

          ①有結核中毒癥狀。

          ②腸鏡活組織檢查為干酪樣壞死組織。

          ③抗結核治療有效。

          此外,腸外結核病史有一定參考價值。

          (3)腸道菌群失調:在正常大便菌譜中。常住菌占90%以上,其中大腸埃希桿菌和腸球菌各占一半。過路菌不超過10%,芽孢菌與酵母菌雖也屬常住菌,但數量不超過總菌數的10%。如過路菌繁殖顯著超過正常值(40%以上),則引起菌群失調,臨床上出現腹瀉。雙歧桿菌屬的減少也是菌群失調的重要因素之一。

          主要診斷依據:①多有誘發因素,如體質衰弱,應用廣譜抗生素等;②大便菌譜分析;③調節菌群治療有效。

          (4)大腸癌:大腸癌多在中年以上,排便習慣改變,便秘或腹瀉或便秘腹瀉交替、便血等。

          主要診斷依據:

          ①近期內出現持續性腹部不適、隱痛、脹氣等。

          ②排便習慣改變。

          ③不明原因的貧血、乏力或體重減輕。

          ④結腸部位觸及腫塊。

          ⑤鋇灌腸或腸鏡檢查發現占位病變,腸鏡下活組織檢查可確診。

          ⑥直腸癌,肛門指檢可觸及腫物。

          (5)潰瘍性結腸炎:本病在我國發病較低,臨床癥狀一般較輕,有嚴重并發癥者少見。

          ①發病以20~40歲最多。腹瀉常為早期癥狀,反復發作,經久不愈。排便每天3~4次,重者每天可達10余次。多伴里急后重。約半數患者有腹瀉便秘交替。受涼及飲食失調常為誘因。發作期糞便呈水樣或糊狀,多數為黏液血便或膿血便。重癥患者常有腸外表現,如關節炎、虹膜炎、結節性紅斑等。部分患者肝脾腫大。

          ②X線檢查:一般不用于活動期重癥患者。鋇灌腸X線征有:

          A.腸管變細、結腸袋消失、腸管縮短。

          B.管壁邊緣毛糙呈鋸齒狀或毛刷樣。

          C.腸腔內有小龕影或龕狀存鋇區。

          D.腸腔內有顆粒狀充盈缺損,為假息肉。

          ③腸鏡檢查所見:

          A.腸黏膜充血、水腫、質地變脆,觸之易出血。

          B.黏膜呈顆粒感,失去光澤、粗糙不平。

          C.潰瘍大多表淺、多發、大小形態不一。潰瘍表面有白色滲出物,也可為血性黏液。

          D.假息肉或炎性息肉形狀多樣,有蒂或無蒂。有時出現橋樣增生。

          ④診斷依據:1993年在太原的全國慢性非感染腸道疾病學術研討會,根據國際的診斷標準,結合我國的情況,提出了對潰瘍性結腸炎的試行標準:

          A.診斷本病須先排除菌痢、阿米巴性結腸炎、血吸蟲病、腸結核、克羅恩病、放射性腸炎等。

          B.具有典型的臨床表現并至少有內鏡或X線檢查的特征性改變中的1項。

          C.臨床癥狀不典型,但有典型的腸鏡或X線表現或病理活檢證實。

          (6)克羅恩病:克羅恩(Crohn)病與潰瘍性結腸炎同屬非特異性炎性腸病。可發生在消化道的任何部位,主要侵犯回腸末端。青壯年好發,北京統計平均年齡為35歲,慢性發病,反復發作。

          ①常見的癥狀:腹痛,位于右下腹或臍周,可有腹瀉,或腹瀉便秘交替出現,糞便可有膿血。發熱、體重減輕也常見。

          ②常見的并發癥:有消化道出血,瘺管形成,腸穿孔形成腸壁或腸管周圍膿腫,腸梗阻等。

          ③X線征有:

          A.病變呈節段性分布。

          B.可有裂隙狀潰瘍、腸管邊緣有較深的毛刺。

          C.假息肉呈顆粒狀充盈缺損。

          D.鵝卵石樣改變。

          E.腸管可有多發性狹窄。

          ④腸鏡所見:病變呈跳躍式,潰瘍深而不規則或為縱行潰瘍,可有假息肉形成。組織活檢為非干酪樣肉芽腫。

          ⑤診斷依據:

          A.臨床癥狀典型者均應考慮本病。

          B.典型的X線表現。

          C.腸鏡有縱行潰瘍及鵝卵石樣改變。

          D.病理組織學檢查。

          Crohn病與腸結核鑒別較困難,特別是增殖型腸結核。如臨床上不易鑒別,可通過腸鏡進行活組織檢查,也可進行試驗治療,必要時剖腹檢查。

          (7)胰源性吸收不良:胰源性吸收不良是指由于胰腺外分泌不足或缺乏,而引起的腸消化和吸收不良所致。常表現為脂肪瀉,多見于慢性胰腺炎與胰腺癌的晚期。

          胰源性吸收不良的診斷須根據下列1項或多項進行診斷。

          ①患者有脂肪瀉與肉質瀉,胰腺消化功能試驗證明脂肪、肌肉與淀粉的消化均有障礙。

          ②十二指腸引流液中缺乏胰淀粉酶。

          ③胰泌素興奮試驗時,胰腺無消化酶分泌或缺乏正常的分泌。

          ④131T-油酸試驗正常,而131T-甘油酸酯試驗糞便放射性排量增加(正常0%~4%)。

          ⑤給胰酶替代治療,能改善蛋白與脂肪的消化與吸收不良。

          (8)腸易激綜合征:腸易激綜合征為臨床上常見的一種腸道功能性疾病。表現為結腸運動功能過度增強或蠕動波異常。臨床上常有腹瀉、便秘、腹痛等癥狀,發病多與精神因素有關。

          診斷依據:

          ①臨床上有腹瀉、便秘、腹痛等癥。

          ②無消瘦、發熱或腹瀉的陽性體征。

          ③糞便檢查無陽性發現。

          ④X線鋇餐及腸鏡檢查無器質性改變。

          如能排除慢性菌痢,炎性腸病,結腸癌等即可診斷。

        并發癥

          急性病毒性心肌炎 醫學上稱之為病毒性心肌炎,是腹瀉最危險的并發癥之一。部分腹瀉可由病毒引起,最常引起心肌炎的病毒是一種稱為柯薩奇病毒的腸道病毒,它可直接進入心肌細胞造成損害,也可使機體產生某些有害物質使心肌細胞受損,導致心肌變性,還會累及心包、心內膜,若侵犯心臟起搏系統,則將危及生命。

          心腦血管意外 這是造成老年人急性腹瀉致死的不容忽視的并發癥。腹瀉時體內大量水分和鈉、鉀、鈣、鎂等陽離子從大便中排出,水分喪失使人體處于脫水狀態,血容量減少,血液粘稠度增加,血流緩慢,容易形成血栓并阻塞血管,使冠狀動脈阻塞造成心絞痛和心肌梗塞,腦血管阻塞引起缺血性中風。鈉、鉀、鈣、鎂是體內重要的陽離子,除維持血液酸堿平衡外,對維持神經傳導功能和心跳節律具有舉足輕重的作用,缺乏時可造成嚴重心律紊亂和猝死。

          低血糖 腹瀉時食欲通常會下降引起攝入食物不足,此時就需要分解體內貯藏的肝糖原以維持血糖穩定,而老年人沒有足夠的肝糖原貯藏轉化為血糖,當血糖降低時,老人就容易出現疲乏、出汗、心悸、面色蒼白及暈厥等一系列低血糖癥狀。正常血糖濃度為3.9~6.2毫摩爾/升,當血糖濃度低于3.0毫摩爾/升時,就會出現精神癥狀甚至昏迷,常引起猝死。

          脫水和酸中毒 是急性腹瀉的主要致命原因,平時身體內代謝產生的二氧化碳通過呼吸排出,其余的廢物需要經過水的運送通過腎臟由尿排出體外。脫水時尿量因機體內水分損失而減少,嚴重時甚至無尿,這就會使體內代謝產生的廢物排出減少而在體內蓄積,使機體發生中毒癥狀,其臨床表現除呼吸改變外,還可出現疲乏無力及神經系統癥狀等。

          胃病復發 腹瀉后人體的消化功能逐漸下降,腸道抗病能力也減弱,使胃腸功能的負擔加重,常會導致胃病的復發。

        預防

         (1)2歲以內的嬰幼兒要特別注意衛生條件,提倡母乳喂養、科學護理,做好奶瓶與餐具消毒;

          (2)養成良好的衛生習慣,看護人和小兒飯前便后要用香皂徹底洗凈雙手

          (3)保證飲用潔凈水;

          (4)不吃變質食物,生吃的瓜果要洗凈;

          (5)避免孩子間的接觸傳染等。



        治療

          腹瀉中醫治療方法

          療法中運用推拿的推、捻、捏、提、按、抹等手法,配合其他推拿手法與穴位,治療小兒秋季腹瀉有較好的療效。

          補脾土:脾土穴在拇指橈側邊緣,醫者用左手食、拇指捏住小兒大拇指,用右手指腹循小兒拇指橈側邊緣向掌根方向直推。

          揉板門:板門穴在手掌大魚際平面,醫者用右手拇指指腹旋揉小兒手掌大魚際。

          揉外勞:外勞宮穴在小兒手掌背正中,醫者用右手食指指腹,按揉小兒手掌背中心的外勞宮穴。

          運內八卦:內八卦穴在手掌面,以掌心為圓心,從圓心至中指根橫紋約2/3處為半徑作圓,內八卦穴為一圓圈。醫者用左手捏住小兒手指,用右手拇指在小兒掌心做圓圈運動。

          摩腹:腹指小兒腹部,醫者用四指指腹或全掌放在小兒腹部做圓周運動。

          按揉足三里:足三里穴在膝下三寸外側一寸,醫者用拇指或中指指腹在足三里穴做按揉。

          捏脊:捏脊時,主要將手法作用于小兒后背的脊柱及兩側,脊柱屬中醫督脈,主一身之陽,捏脊可調理陰陽,健脾補腎。操作時,醫者以雙手食指輕抵脊柱下方長強穴,向上推至脊柱頸部的大椎穴。同時雙手拇指交替在脊柱上做按、捏、捻等動作,共捏六遍。第五遍時,在脾俞、胃俞、膈俞做捏提手法。六遍結束后,用兩手拇指在小兒的腎俞穴輕抹三下即可。捏積療法在每日晨起或上午操作效果最佳。

          腹瀉西醫治療方法

          (1)控制感染:根據致病菌選用相應的抗生素治療。一般可用氨芐青霉素、復方新諾明、氟呱酸等抗生素。

          (2)補液:輕度脫水可口服補液鹽,嚴重脫水可靜脈輸液。

          (3)治療休克:調整微循環紊亂,糾正酸中毒,可應用血管擴張藥及堿性藥物。

          (4)對癥支持治療:腹瀉次數過多者可用止瀉劑,伴有心衰、腦水腫、休克肺、彌漫性血管內凝血等;應及早給予對癥治療。

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