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        首页 > 疾病信息 > 宫颈妊娠介绍

        宫颈妊娠疾病

        疾病别名:
        宫颈孕,子宫颈管妊娠
        就诊科室:
        [?#38745;?#31185;] [妇科] [产科]
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        疾病介绍

        宫颈妊娠(cervical pregnancy)在异位妊娠中是比较少见而在临床上又容易被漏诊的严重疾病。宫颈妊娠的胚胎着床在子宫颈管的宫颈黏膜内,并在此种?#30149;?#21457;育,因其出血,子宫颈口常是扩张状态而被误认为流产。

        病因

        宫颈妊娠是由什么原因引起的?

        (一)发病原因

        尚不清楚,可能与下列因素有关:

        1.受精卵运行过快,在其具有种植能力以前已经入宫颈管,在此种植生长发育。

        2.人工流产、中期引产、剖宫产及宫内节育器使子宫内膜受损或宫腔内环境改变,影响孕卵的正常着?#30149;?

        3.子宫发育不良,子宫畸形,子宫肌瘤,内分泌失调,辅助生育技术也是可能的有关因素。

        (二)发病机制

        胚胎组织与宫颈组织紧密粘连附?#29275;?#38590;以分离,其主要部分在子宫内口之下,宫体内无绒毛组织,妊娠物中滋养细胞与合体细胞可深长入子宫颈肌层,胎儿可以存活,绒毛组织附着处可见宫颈腺体。

        症状

        宫颈妊娠?#24515;男?#34920;现及如何诊断?

        1.症状 有停经和早孕反应,可见于初产妇或经产妇、过去有人工流产、引产或剖宫产史。阴道流血,初为血性分泌物或少量出血,继而可出现大量阴道出血。出血时间多为孕5周开?#32908;?#22312;孕7周至10周出血常发生多量出血。

        2.妇科检查 子宫颈变大,着色十分明显、质软、宫颈口可扩张、有时可见暗红色或紫红色组织、宫颈口内似有组织嵌顿,但企图以手指试将组织及宫颈分离挖出时可发生大量出血。最具特征性的变化是做妇科三合诊时子宫呈葫芦状,子宫体小、略硬,子宫颈大、软,有时还可扪及子宫动脉搏动,这是典型的子宫颈妊娠的表现。

        根据上述病史及临床表现,?#35805;?#21363;能作出宫颈妊娠的诊断。但临床上能在手术前即作出诊断的例子比较少见,这可能是因为本病比较少见,所以医师往往很少考虑到宫颈妊娠的可能,这些患者停经后,较早出现阴道流血,常误诊为宫内妊娠流产,此时宫颈组织破坏很?#24120;?#25925;单做刮宫处理就可以,所以有些宫颈妊娠是没有得到明确诊断的。

        临床上诊断宫颈妊娠应当符合下列标准:①停经?#27426;?#26102;间后,出现阴道流血,但无急性腹痛;②宫颈软,不成比例的增大,其大小可大于或等于子宫体的大小;③B超检查提示胚胎完全种植在宫颈管内;④宫颈内口紧闭,宫颈外口部分扩张。

        最后确诊必须根据病理检查,宫颈妊娠的病理诊断必须符合下列标准:①胎盘种植处对面的组织内?#27426;?#35201;有宫颈腺体;②胎盘与宫颈应紧密接触;③全部或部?#30164;?#30424;组织必须位于子宫血管进入子宫的水平以下,或者在子宫前后腹膜反折水平以下;④宫腔内无妊娠产物。

        检查

        宫颈妊娠应该做?#30007;?#26816;查?

        1.外周血 ?#25910;?#32454;胞、正色素贫血、血小板正常、白细胞正常或升高。

        2.妊娠试验 阳性。

        1.病理检查是确定诊断的依据。

        2.超声检查是近年来常用的辅助检查方法,检查时可见子宫增大,但未见官腔内有妊娠囊,宫颈增大,颈管内则见到妊娠囊,或不规则回声;子宫颈内口紧闭。

        鉴别

        宫颈妊娠容易与?#30007;?#30142;病混淆?

        宫颈妊娠首先应与?#35805;?#27969;产相鉴别。?#35805;?#27969;产时宫体往往增大,而宫颈并不增大;宫颈妊娠时宫体增大不明显,而宫颈却不成比例的增大,常等于或大于宫体。难免流产及晚期流产是宫颈内口及外口均扩张;宫颈妊娠时,宫颈外口稍扩张,内口紧闭。?#35805;?#23467;内妊娠流产时,胎盘组织附着在子宫壁,位于内口之上;宫颈妊娠时,胎盘则附着在内口水平以下。另外,宫颈妊娠还须与宫颈肌瘤,子宫黏膜?#24405;?#30244;及宫颈癌等相鉴别。

        并发症

        宫颈妊娠可以并发?#30007;?#30142;病?

        严重时可表现为突然大量阴道流血以至于休克,甚至可危及生命。

        预防

          预后:宫颈妊娠较少见,但宜误诊为流产,?#35270;?#39640;度重视。

          预防:近年来异位妊娠的发生?#39135;?#22686;多趋势。这?#21069;?#22312;我们面前的一个重要课题,虽本病确切病因尚不十分清楚,但与之有关的诸多因素都很明确,减少其高危因素,即可达到预防之目的。

          1、加强防治性传播疾病的宣传教育和社会治理。

          2、放置宫内避孕器、施行人工流产等宫腔操作时,要严格遵守操作常规及防止感染措施,这是至关重要的。

          3、盆腔软组织感染,应及早治疗,要一次性彻底治愈。

          4、积极治疗子宫内膜异位症。

          5、在使?#31964;?#21457;排卵药物后,疑为早孕时,或助孕成功后要及时排除异位妊娠和复合妊娠。

          6、宣传吸烟的危害,禁止吸毒。

          7、凡是做过多次刮宫术者,再次妊娠时应提高警惕,应用B超检查一下,看看胚胎是否?#30333; ?#22312;宫中,一旦发现异常,应立?#24202;?#21462;相应措施。

          8、妊娠后发生阴道出血,不要一味确认就是?#32960;?#30340;先兆流产,不可?#23381;?#20854;是,?#27426;?#35201;去医院查个究?#26775;?#20197;免发生意外。

          护理

          (1)心理护理:由于宫颈妊娠的病人发病急,患者较为焦虑、紧张、恐惧。常常担心以后的生育功能,应向患者及家属耐心解释患者病情及诊疗过程。使其解除思想顾虑,主动配合医护?#22013;?#36827;行治疗。

          (2)加强口腔护理:MTX常引起不同程度的皮肤、口腔粘膜溃疡,应嘱患者予淡盐水或朵贝氏液漱口,用软毛牙刷?#21683;?#26089;晚及饭后刷牙,保持口腔清洁,并鼓励患者多饮水,以便减轻咽部溃疡引起的充血、水肿。

          (3)子宫动脉栓塞的护理:子宫动脉栓塞可阻断宫颈血流,使?#26893;咳?#34880;缺氧,导致宫颈胚胎及滋养细胞死亡,病灶萎缩而痊愈。护理上术前应予双侧腹股沟常规的皮肤?#24613;福?#20572;留尿管,禁食、禁水2小时,常规血常规和肝肾功能的检查。术后严密观察其生命体征的变化,注意体温的变化及胃肠道的反应,认真观察穿刺口?#24418;?#20986;血的情况,穿刺术后可能会出现下腹坠胀痛,遵医嘱给予止痛药,24小时后鼓励患者下?#19981;?#21160;。

          预防感染

          宫颈妊娠时,其周围组织因?#26893;空帕?#39640;并被?#36153;梗?#20379;血不足,极易造成变性、坏死。而且由于阴道流血时间长,容易滋生?#22919;?#36896;成局部及盆腔感染等等。故护理上应?#21683;?#32473;予会阴抹洗2?#21361;?#20445;持会阴部的清洁,预防局部和盆腔的感染。清宫后要密?#27844;?#23519;出血量,给予缩宫素、止血及抗感染的药物。

        治疗

        在过去,子宫颈妊娠发现往往比较晚,出血多,杀胚药物少,故以紧急子宫全切除手术处理之,1980年以来情况已有较大变化,发现子宫颈妊娠后应根据患者是初产妇(根据专家的统计,此中初产妇约?#23478;话?抑为经产妇,对生育的要求及发病时患者的?#35805;?#24773;况而定。 1、紧急根治性手术若患者已有子女并不期望保留生育能力,?#39029;?#34880;多,不论其孕周大小,应紧急行全子宫切除术以免失血性休克。

          2、保守性治疗对子宫颈妊娠往往须采用复合性(即2种或2种以上)方法治疗方可奏效。

          (1)保守性外科治疗:扩张宫颈及搔?#38382;?#26159;最常用的方法,它可以在预处理后进行,预处理的方法包括经阴道结扎子宫动脉的下行支。

          (2)血管造影及动脉栓塞:血管造影及双侧子宫动脉栓塞可以替代双侧髂内动脉结扎术。在MTX治疗同时行栓塞疗法可以成功地止血。子宫动脉栓塞治疗本身并不影响今后的月经及生育能力。本方法的副作用为发热及疼痛。但均可?#23381;?#32531;解;发生坐骨神经损伤、膀胱或直肠坏死者虽有报道但极为罕见。

          (3)药物治疗:药物治?#39057;?#26041;法很多,包括单?#20301;?#22810;次剂量的全身的MTX治疗、KCl或MTX的羊膜腔内注射,或两者的混合使用,但?#35805;閿糜?#23376;宫颈妊娠出血少或未出血者。

          ①单次MTX肌内注射按50mg/m2计算。Storall显?#22659;?#21151;率为94%。

          ②MTX0.5~1mg/kg隔天肌注,即第1、3、5、7天共4?#21361;?#25110;可于第2、4、6、8天加用四氢叶酸0.1mg/kg以减轻其毒性。对有胎心搏动者,可以先用20%。Kcl在阴道超声引导下注入?#24515;遙?#32974;心消失后,再以MTX50mg/m2肌注。已有子女,无生育要求者?#23578;?#23376;宫全切术,以免刮宫引起不易控?#39057;?#20986;血。有生育要求者?#23578;泄?#23467;术以清除妊娠物,但刮宫后,由于颈管不易收缩,胎盘附着面的血?#30142;灰?#20851;闭,而常能引起大出血,止血困难,止血方法有?#24202;继?#22622;颈管压迫止血,局部注射前列腺素,环形缝合宫颈或切除宫颈等。如这些方法都无效时,则?#23381;?#20570;子宫全切术。文献报道,在刮宫术前先经阴道结扎子宫动脉下行支、宫颈环扎术、双侧子宫动脉栓塞、宫颈注射血管收缩剂和胚囊中注射甲氨蝶呤等预处理,可有效减少刮宫引起的大出血而保留子宫。1995年以来,?#27426;嫌性?#26399;宫颈妊娠药物治疗成功的报道,可于刮宫术前口服或肌注甲氨蝶?#22987;?#23569;刮宫时出血,或单纯药物治疗:①甲氨蝶呤0.5~4mg/kg肌注或静滴共用4?#21361;?#19982;四氢叶酸0.1m/kg隔天交替使用;②单次甲氨蝶呤50mg肌注;③甲氨蝶呤50mg在B超引导?#21365;?#33180;腔内注射。

          编辑本段药物治疗

          甲氨蝶呤(MTX)?#31964;?#26089;期异位妊娠非常成功,可以联合或单独使用MTX的治疗有其优越性:(1)无手术创伤;(2)治疗途?#37117;?#20415;易行;(3)保留卵巢与输?#21387;埽?#20943;少瘢痕形成,最大限度地保留了生育功能。但亦有局限性:应?#31964;幸欢?#30340;局限性,仅对妊娠?#21307;?#23567;、无出血及β-hCG值较低者?#35270;謾TX为化疗药物,毒副反应较重,尤其在使用过量时,严重者甚至死亡;药物治疗失败,?#23381;?#25163;术治疗,有发生大出血的可能;治疗周期较长,用药后需较长?#27426;?#26102;间的随诊观察。

          药物治疗途径主要包括以?#24405;?#31181;方式:

          (1)全身用药:静脉或肌注MTX,以0.5~1.0mg/kg计算MTX的剂量,隔日静脉或肌注用药,共4?#21361;?#21516;时交错隔日以0.1mg/kg的甲酰四氢叶酸钙(共4次)来减轻MTX的副作用。?#37096;?#20197;MTX50mg单次肌注,不需要甲酰四氢叶酸拮抗。Hung?#32570;?#36947;的11例中8例采用静脉或肌注MTX的方法治疗成功。

          (2)局部用药:?#35270;糜?#23381;龄、胎?#21307;?#22823;,血β-hCG较高者。抽空囊内液,注入药物,胚胎可以提早消亡。在高分辨率的B超及彩色超声的帮助下,妊娠囊及异位种植部位周围的高血流可被清楚地识别。超声引导?#21365;?#33180;囊内注射MTX可直?#30001;?#27515;胚胎组织。其优点?#21495;?#24230;高,作用强;剂量小,疗程短,副反应轻;穿刺针通过宫颈壁进入妊娠囊,代替?#22013;?#26469;的通过宫颈管进针的方法,这样既可保持妊娠囊的完整?#30452;?#20813;了对周围结缔组织的直接损伤。杨伟?#20540;缺?#36947;1例B超介导下MTX穿刺治疗成功的病例,患者26岁,孕2个月,治疗前β-hCG158.8IU/L,术后第4天复查β-hCG为73.3IU/L,1周后降为6.8IU/L。Hung?#32570;?#36947;11例中的3例?#24202;?#29992;MTX50mg在超声介导?#21365;?#33180;囊内注射药物治疗成功。

          宫颈妊娠影响药物成功治?#39057;?#22240;素:

          (1)孕龄:超过8周的胎龄,经保守治疗后仍可能发生无法控?#39057;?#20986;血而使治疗失败。较早期作出诊断,则可降低发生大出血的机率。孕龄较晚,?#24515;医?#22823;,周围血供丰富,发生不可控的大出血的机率增加。所以,对于孕龄较晚的宫颈妊娠需要多次注射MTX,在严密观察中进行治疗。

          (2)胚胎大小:治疗成功病例的宫颈最大直径通常<7cm。

          血β-hCG水平:血β-hCG水平越高,提示越接近早孕的后期。在输?#21387;?#22922;娠中,血β-hCG水平越高,发生并发症的机?#35797;?#39640;。宫颈妊娠的治疗也同样面临这样的问题。但有些血β-hCG较高的病例也成功地进行了MTX的治疗。在Hsu?#32570;?#36947;的病例中,血β-hCG水平最高值达100180IU/L。

          (3)胎心的出现:一些学者提出,已见胎心搏动的妊娠,由于有较高的治疗失败率及大出血发生率,应慎用MTX治疗。对于这样的病例,建议使用羊膜囊内抽取囊内液并注射药物作为首选的治疗方案。首先破坏胚胎活性可以帮助缩短疗程。

          编辑本段手术治疗

          全子宫切除

          以往的宫颈妊娠多因疑为不可避免流产在?#27844;?#23467;时发生危及生命的大出血方始考虑诊断为宫颈妊娠,而行全子宫切除。随着外科技术的提高,全子宫切除术?#21693;?#27515;亡?#35270;?0%降为将近0%,但不能保留妇女的生育能力。高青雯等于1995年报道3例因停经、不规则无痛性阴道出血而?#27844;?#23467;术致阴道大出血,经?#24202;继?#22622;及催产素治疗无效而最终行全子宫切除术,术后病理检查诊断为宫颈妊娠的病例。随着检测手段的提高,宫颈妊娠得以早期诊断,为其他治疗手段赢得了时间。全子宫切除术主要?#31964;?#26080;法控?#39057;?#22823;出血及无生育要求的妇女。

          手术治疗

          (1)宫腔镜下胎块切除或吸取术:在孕4~6周左右,阴道出血量?#27426;唷?#34880;β-hCG水平不是很高,可选择宫腔镜下胎块切除或吸取术。有以下优点:宫腔镜直视下可明确胚胎着床部位;直视下可较完整地将胚胎切净;对出血部位可在直视下电凝止血;治疗较完全、彻底,不必长期观察。

          首先在宫颈内注射血管收缩剂,结扎妊娠所在部位的子宫动脉的宫颈分支,将宫颈管扩张到10mm,应用27FrenchStorz前列腺切除器直视下操作,以2.7%山梨醇或5.4%的甘露?#30002;?#20026;膨宫液,扩张过程中无出血。在宫颈内外口间宫颈管左侧见到异位妊娠囊,使用LOOP切除器在直视下切除妊娠囊,无残存组织。检查宫腔未见异常,手术顺利,术后无阴道出血。血β-hCG水平于术后第1天即由3192IU/L降为282IU/L。

          Roussis等使用宫腔镜治疗1例MTX全身用药治疗后40天仍继续出血的宫颈妊娠患者。经宫腔镜下找到宫颈管内出血部位,乃使用负压吸引吸除胎块而出血停止。尽管宫腔镜的诊断及治疗有其明显的优越性,但它并不?#35270;糜?#25152;有的宫颈妊娠,其治疗有?#27426;?#30340;局限性。如过大的妊娠囊可能伴有宫颈的明显?#30171;蟆?#25197;曲,这样的妊娠有较丰富的血供,宫腔镜的治疗及操作程序?#26894;?#33268;危及生命的大出血。此时妊娠囊内MTX给药的方法仍为首选的治疗方案。

          女性生殖结构

          (2)扩宫、刮宫术:在?#35805;?#24773;况下对于宫颈妊娠不采取扩宫、刮宫术,仅在阴道大量出血、需要紧急止血的情况下,暂时以轻柔技术快速吸取或刮取胚块组织后填塞止血,并同时?#24613;?#20854;他更有效的紧急措施,如髂内动脉栓塞或超选择的子宫动脉栓塞止血,如无条件进行此项?#21413;?#25216;术,可剖腹行髂内动脉结扎术或子宫切除术。

          (3)动脉栓塞止血:宫颈妊娠因常导致无法控?#39057;?#21361;及生命的大出血而成为治疗上的难点。以往积极控制出血的保守性治疗包括开腹行双侧髂内动脉结扎,Foley尿管球部填塞止血等。而21世纪以?#27492;?#30528;血管造影技术的发?#26775;?#20351;血管栓塞成为可能,此方法可有效控制大出血,从而为其他的保守治疗手段提供必要条件。?#26893;?#29992;的MTX保守治疗,由于妊娠囊过大或对药物的敏感性不同等原因,MTX使用后的大出血现象仍可能发生,而最终需行全子宫切除术。如果在MTX治?#39057;?#21516;时使用血管造影栓塞技术,则可有效控制出血,提高MTX的治疗成功率并扩大MTX的应?#26757;段Аilbert等采?#26126;?#20869;动脉栓塞法控制大出血成功者达80%。

          Marston等应用MTX多次注射治疗1例孕8周的宫颈妊娠,其血β-hCG48020IU/L,B超显示胎囊直径2cm,有胎心跳动,滋养细胞已侵及整个?#20063;?#30340;宫颈间质,以MTX每天1mg/kg肌注及甲酰四氢叶酸0.1mg/kg交替使用,4次为1个疗程、共2个疗程,在开始治疗后第8天突然发生阴道大出血,立即阴道填塞后于?#20063;?#39618;内动脉及左侧子宫动脉注射明胶海绵止血,流血立即减少,未予输血。

          开始治疗后第14天注射MTX(第2疗程),第23天血β-hCG下降至772IU/L、第30天阴性,?#25351;?#22909;。4个月后再次妊娠。宫颈妊娠早期诊断甚为重要。MTX全身用药或局部用药都是很好的治疗方法。必要时辅以髂内动脉栓塞技术,可预防或治疗大出血的发生。

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