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        首页 > 疾病信息 > 黑色素瘤介绍

        黑色素瘤疾病

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        疾病介绍

        黑色素瘤是由异常黑素细胞过度增生引发的常见的皮肤肿瘤,恶性程度极高,占皮肤肿瘤死亡病例的极大部分。多发生于皮肤或接近皮肤的黏膜,也见于软脑膜和脉络膜。其发病率随人种、地域,?#32959;?#30340;不同而存有所差异,?#23383;?#20154;的发病率远较黑种人高,居住在澳大利亚昆士兰州的?#23383;?#20154;其发病率高达17/10万,?#22812;?#34429;属黑色素瘤的低发区,但近年来发病率却呈?#27426;?#19978;升趋势。

        病因

         (一)发病原因

          黑色素细胞瘤可由表皮黑色素细胞,痣细胞或真皮成黑色素细胞组成,肿瘤起源于外胚叶的神经嵴,黑色素细胞位于表皮层与基底细胞间排列,细胞产生色素后,通过树状突将黑色素?#24085;?#36755;送到基底细胞和毛发内,大多数恶性黑色素瘤的发生,是由于黑色素痣受到反复的摩?#31890;?#25235;起和损伤而引起恶变,不适当的挖除和药物腐蚀等,可使良性黑色素痣转化成恶性黑色素瘤,孕期或生育年龄的妇女会使恶性黑色素瘤发展迅速,提?#39048;?#30149;与内分泌有关,从年龄上看,多发生在中老年人,很少数发生在青春期前,据报道:84%恶性黑色素瘤来自良性痣,据Wieeio报告,由于痣太小的缘故,许多病人?#30142;?#21021;期都没有注意到,有人认为良性痣是恶性黑色素瘤的最大根源。

          中医认为:恶性黑色素瘤发生由于风邪搏于血气,变化所生;或脉络之血,滞于卫分,阳气束结而成;肾中浊气混于阳,阳气收束所致,和血凝气滞等因素有关。

          正常黑色素细胞瘤变的真正原因尚不清楚,与下列因素可能有关:

          (1)大气污染氟里昂等?#27899;?#29289;质的大量排放破坏了臭氧层,造成紫外线滤过不充分,?#27899;?#30340;紫外线与空气中的?#27899;?#29289;质携手共同作?#31964;?#20154;体皮肤,造成黑素细胞异常表达,引发黑素瘤。

          (2)爱美之心作?#20013;?#22810;人为了追求皮肤的洁嫩而大量使用化学类化妆品,造成化学性皮肤污染,甚至有人用化学腐蚀剂去除掉皮肤上的黑痣,结果适得其反,刺激了黑素细胞的过度增殖。

          (3)卫生知识缺乏对长在足部,会阴?#24247;?#26131;受摩擦部位的黑痣未引起足够重视,凭其长期受到?#36153;?#19982;摩?#31890;?#32456;致其发生恶性转变。

          (4)滥用雌激素类药物研究发现恶性黑色素瘤的细胞内有雌激素受体,因此,人?#33108;?#30097;雌激素过量会刺激黑色素瘤的发生。

          (5)免陷缺陷随着生活水平的提高,中国人寿命明显延长,伴随年龄的增长,人体免疫功能逐渐衰退,研究发现,免疫功能低下是黑色素瘤发生的重要原因之一,所以临床上老年人黑色素瘤的发病率很高。

          (6).良性黑色素斑块 即黑痣,其中交界痣最易恶变,混合痣较少,而内皮痣则极少恶变,但头皮黑色素瘤多数并非黑痣转变而来,?#35270;?#20154;认为本病不完全与黑痣有关。

          (7).?#32959;?白人比有色人种发病率高,如美国?#23383;?#20154;的年发病率高达42/10万,而黑人仅为0.8/10万。

          (二)发病机制

          病变多发生于真皮和表皮交界处,瘤细胞类?#36215;?#32454;胞,但明显异型,细胞间质和细胞内充满黑色素,根据细胞形态和黑色素量的不一,可分5型:

          1.大上皮样细胞 多见,细胞?#35782;?#36793;形。

          2.小上皮样细胞 核大而不典型。

          3.梭形细胞 胞?#39135;?#21407;纤维样,核大染色深。

          4.畸形细胞 为单核或多核。

          5.树枝突细胞 比正常黑色素细胞大,胞核异型,瘤细胞对酪酶呈强阳性反应,含黑色素少时,在HE切片内难以证实,?#35270;小?#26080;黑色素性黑色素瘤”之称,但若用银染色,在少数细胞内仍可检出黑色素。


        症状

        临床表现

          黑色素瘤发生于中老年人较多,男比女多发,好发下肢足部,其?#38382;?#36527;干,头颈部和上肢,症状主要为迅速长大的黑色素结节,初起可于正常皮肤发生黑色素沉?#29275;?#25110;者色素痣发生色素增多,黑色加深,继之病变损害?#27426;?#25193;大,硬度增加,伴有痒痛感觉,黑色素瘤的病损有的呈隆起,斑块及结节状,有的呈蕈状或菜花状,向皮下组织生长时则呈皮下结节或肿块型,向四周扩散者则出?#20013;?#29366;黑斑或小结节,常见表现是黑色素瘤的区域淋巴结转移,甚者以区域淋巴结?#29366;?#32780;就诊,到晚期由血流转移至肺,肝,骨,脑诸器官。

          1.临床?#20013;?

          (1)表浅蔓延型最多见,约占70%,好发于50岁左右,女性多发于肢体,男?#38498;?#21457;于躯干,其恶性程度介于雀斑型和结节型之间,早期表现为棕黄色,棕色,蓝色或黑色,大多数可呈玫瑰红或桃红色,其边缘呈锯齿状,并使皮肤纹理消失,辐射生长期?#20013;?~12年,此期内发生淋巴结转移者不到5%。

          (2)雀斑型占 10%~15%,为?#30007;?#20013;恶性程度最低的一种,好发于头,颈,手背?#32570;?#38706;部位,多见于60~70岁,女性多见,临床上表现为较大的,平的或略高出皮面的棕黄色或棕色病灶,当辐射生长伴有垂直生长时,局部呈灶?#26376;?#36215;,颜色仍为棕黄色,淋巴结转移率为25%左右。

          (3)结节型为?#30007;?#20013;恶性度最高的一型,占12%左右,好发于50岁左右,?#20449;?#20043;比为2∶1,好发于?#24034;浚?#20020;床为灰色带有桃红色彩的结节,当病灶继续生长时其颜色变成蓝黑色,?#39318;?#40657;果酱样圆顶?#20301;?#24687;肉样块物,垂直生长为其唯一生长方式,病程进展迅速,?#35805;慍中?#25968;月至1 年,并较早发生溃疡和淋巴结转移,本型预后较差。

          (4)肢端色斑样黑素瘤主要发于手掌,脚底及甲下,辐射生长期皮损为棕黄,?#30590;?#25110;黑色,不高出皮面,若在甲下可见不规则的棕黄或?#30590;?#33394;条纹由?#29366;?#21521;近?#27515;┱梗?#36752;射生长期?#20013;?年左右,不及时处理则进入垂直生长期,病灶呈结节状隆起,淋巴结转移?#23460;?#38543;之增加,预后亦差。

          2.临床分期 根据原发灶的范围,淋巴结转?#39057;?#24773;况和影像学检查有否远隔转?#39057;?#32467;果?#22402;?#27979;病期。

          (1)Ⅰ期?#20309;?#21306;域淋巴结转移。

          (2)Ⅱ期:伴有区域淋巴结转移。

          (3)Ⅲ期:伴?#24615;?#22788;转移。

          总体上,若色素性皮损有下列改变者常提?#23621;性?#26399;恶黑的可能:

          (1)颜色杂色为恶性病变的信号,雀斑型和表浅蔓延型常在棕色或黑色中参杂红色,白色或蓝色,其中尤以蓝色更为不好。

          (2)边缘常?#23614;?#19981;齐呈锯齿状改变,为肿瘤向四周蔓延扩展或?#23381;?#24615;退变所致。

          (3)表面不光滑,常粗糙而伴有鳞形片状脱屑,时有渗血,渗液,可高出皮面。

          (4)病灶周围皮肤可出现水肿或丧失原有皮肤光泽或变成白色,灰色。

          (5)感觉异常局部发痒,灼痛或压痛。

          诊断

          黑色素瘤诊断?#35805;?#19981;难,少数不典型者,要靠病理检查证实,间接免疫荧光标记黑色素组织,双PAP免疫酶标记法标记测定及色素原检查有助于诊断,对“无色素”或少色素黑色素瘤的诊断以及鉴别良性痣细胞瘤及其是否恶变均有帮助。


        检查

        1.抗人黑色素瘤血清做间接免疫荧光标记黑色素组织,当抗血清稀释为1∶2时,最高阳?#26376;?#21487;达89%。

          2.用Vacca双PAP免疫酶标记法标记测定,当抗血清稀释度为1∶400时,82.14%呈阳性反应。

          3.色素原检查 黑色素原经肾排出后氧化,使尿液呈暗褐色,称黑色尿,若在尿液中加入氯化铁,重铬酸钾,硫酸,可促进其氧化,再加硝酸钠,尿液?#39318;?#33394;;先加醋酸,再加氢氧化钠,尿液呈蓝色。


        鉴别

        本病应注意与良性交界瘤,幼年性黑色素及细胞性蓝痣相鉴别,亦更应注意与基底细胞癌相鉴别,还应注意与?#19981;?#24615;血管瘤,老年痣,脂溢性?#33108;?#30149;,?#29366;?#19979;陈旧血肿相鉴别。

          1.良性交界痣 镜下所见为良性大痣细胞,并无异性细胞,仅在真皮内生长,其炎性反应不明显。

          2.幼年性黑色素瘤 于小孩面部呈生长缓慢的圆形结节,镜?#24405;?#32454;胞?#35782;?#24418;性,?#27899;?#20998;裂,瘤细胞不向表皮浸润,且瘤体表面亦不形成溃疡。

          3.细胞性蓝痣 好发于臀,尾骶,腰部,呈淡蓝色结节,表面光滑而不规则,镜下可见树枝状突的深黑色细胞,大棱形细胞,并集合成细胞岛,?#27899;?#20998;裂相或坏死区时,应考虑到有恶变的可能。

          4.基底细胞癌 是上皮细胞的恶性肿瘤,由表皮的基底层向深部浸润,癌巢周围为一层柱状或立方形细胞,癌细胞染色深,无?#27426;?#25490;列,癌细胞内可含黑色素。

          5.?#19981;?#24615;血管瘤 表皮过度?#33108;?#30495;皮乳状增?#24120;?#25193;张的毛细血管常被向?#21365;由?#30340;表皮突围绕,貌似表皮内血肿一样。

          6.老年痣 见于老年人体表呈疣状的痣,表皮过度?#33108;?#31890;层部分增厚或萎缩,棘层肥厚,基层完整,亦可有色素增加,真皮乳头增?#24120;?#22806;观呈乳头瘤样增生。

          7.脂溢性?#33108;?#30149; 病灶亦呈乳头瘤样增生,表皮下界限清楚,?#33108;?#19981;完全,粒层先增厚,后变薄甚或消失,增生的表皮细胞内可有少量或较多的黑色素。

          8.?#29366;?#19979;血肿 多有相应外伤史,镜下为干枯的血细胞,可有上皮?#19978;?#32500;细胞增生。


        并发症

         早期可发生转移,转移部位多见肺,脑,晚期可能并发淋巴结等部位的远隔转移。

        预防

        尽量避免日?#26775;?#20351;用遮阳屏?#20405;?#35201;的一级预防措施,特别是对?#20999;?#39640;危人群,加强对?#35805;閎褐?#21644;专?#31561;嗽?#30340;教育,提高三早,即早发现,早诊断,早治疗,更为重要。

          1. 对发生在容易摩擦部位的色素痣,应取活组织病理检查,如儿童大毛痣在腰部,常受腰带的摩?#26753;图费梗?#24212;尽早全部切除,若一次全部切除有困难时,未恶变前可在大毛痣中部尽量切除主要部分,两侧缝合,等侍周围皮肤拉松后,再切除其余部分,直到全部切除黑痣为?#26775;?#20197;防恶变,?#30475;?#20999;除的标?#39048;?#39035;送病理检查,若有恶变,应全部切除,行植皮术。

          2.不宜用腐蚀药物或彻底的冷冻等方法刺激黑痣,一?#21355;?#20923;不掉而反复数次,是?#24418;?#38505;性的,因为黑痣常因外伤刺激而发生恶变,据报道,是有人因一?#21355;?#20923;不彻底而发生恶变的,?#21152;?0%~50%的恶性黑色素瘤与外界刺激有关,如果因美容的需要,应将痣一次性切除,是比较安全可靠的,冷冻结合切除,力求一次完成,切忌分次切除,切除的标?#23621;?#36865;病理检查。

          3.色痣恶变的信息

          (1)色痣体积增大,色素或深或变浅。

          (2)色痣呈放射状向周围扩展。

          (3)色痣无故疼痛或不适,表面有少量的渗出物。

          (4)色痣区域淋巴结?#29366;螅?#38544;约可见蓝黑色。

          (5)病人解蓝黑色尿。


        治疗

        一、治疗

          (一)外科治疗

          1.活检手术:对疑为恶性黑色素瘤者,应将病灶连同周围0.5cm~lcm的正常皮肤及皮下脂肪整块切除后作病理检查,如证实为恶性黑色素瘤,则根据其浸润深度,再决定是否需行补充广泛切除。?#35805;?#19981;作切取或钳取活检,除非病灶已有溃疡形成者,或因病灶过大,一次切除要引起毁容或致残而必须先经病理证实者,但切取活检必须与根治性手术衔接得越近越好。世界卫生组织恶性黑色素瘤诊疗?#20848;?#21327;作中心在一组前瞻性?#27835;?#20013;认为切除活检非但对预后没有不?#21152;?#21709;,而且通过活检可了解病灶的浸润深度及范围,有利于?#36139;?#26356;合理、更恰当的手术方案。

          2.原发病灶切除范围:老观点主张切除病变时?#27426;?#21253;括5厘米的正常皮肤已被摒弃。大多数肿瘤外科学家对薄病变,厚度为≤1mm,仅切除瘤缘外正常皮肤1cm,对病灶厚度超过1mm者应距肿瘤边缘3cm~5cm处作广泛切除术。位于肢端的恶性黑色素瘤,常需行截指(趾)术。

          3.区域淋巴结清除术

          (1)?#35270;?#30151;:在美国大多数肿瘤外科医生持如下治疗态度:

          ①病变厚度≤1mm者,转移率甚低,预防性淋巴结清扫术不能指望其能改变远期预后;

          ②病变厚度> 3.5cm~4mm者隐匿性远处转?#39057;?#21487;能性高,远期存活?#23460;?#30456;对的低(20%~30%),即使做了预防性淋巴结清除术亦难望在存活率上会出现有意义的提高。尽管如此,主张?#28784;形?#36828;处转移灶可查,便应做预防性淋巴结清除术者大有人在;

          ③厚度介于上述二类之间的病变,隐匿性淋巴结转移率相当高,是做预防性淋巴结清除术可望提高生存期最佳对象。

          (2) 区域淋巴结清除的范围:头颈部恶性黑色素瘤作颈淋巴结清除时,原发灶位于面?#31354;?#24212;着重清除腮腺区,颏下及颌下三角的淋巴结;如病灶位于枕部,重点清除颈后三角的淋巴结。发生于上肢的恶性黑色素瘤需行?#32925;?#28107;巴结清除,发生在下肢者应做腹?#26194;?#25110;髂腹?#26194;?#28107;巴结清除术。发生于胸腹部的恶性黑色素瘤则分别作同侧?#32925;?#25110;腹?#26194;?#28107;巴结清除术。

          4.姑息性切除术:对病灶范围大而伴?#24615;?#22788;转?#39057;?#19981;?#35270;?#26681;治性手术者,为了解除溃疡出血或疼痛,?#28784;?#35299;剖条件许可,可考?#20999;屑?#31215;术或姑息性切除。

          (二)放射治疗

          除了某些极早期的雀斑型恶性黑色素瘤对放射治疗有效外,对其他的原发灶?#35805;?#30103;效不佳。因此对原发灶?#35805;?#19981;采?#26757;?#23556;治疗,而对转移性病灶?#26757;?#23556;治疗。目前常?#26757;?#23556;剂量为:对浅表淋巴结、软组织及胸腔、腹腔、盆腔内的转移灶,?#30475;?#29031;射量≥500cCy,每周2次,总量2000~4000cCy,对骨转移灶?#30475;? 200~400cCy,总量3000cCy以上。

          (三)化学治疗

          1.单一用药

          (1)亚硝脲类药物:对黑色素瘤有?#27426;?#30103;效。综合文献报道、BCNU治疗122例黑色素瘤,有效率为18%,MeCCNU治疗108例,有效率17%,CCNU治疗133例,有效率13%。

          (2)氮烯咪胺(DTIC):由于DTIC的出现,使黑色素瘤的治疗向前推进了一步,成为应用最广泛的药物。GaiIanl报道DTIC的疗效最好,治疗28例黑色素瘤,?#30475;?#21058;量为350mg/m2,连用6天,28天为一疗程,有效率为35%。

          2.联合用药:恶性黑色素瘤对化疗不甚敏感,但联合用药可提高有效率,减低毒性反应,常用的联合化疗方案如下:

          (1)DAV方案(DTIc、ACNu、VCR)为黑色素瘤的首选化疗方案。用药方法:DTIcloo~200mg,iv d1~5ACNUl00mgiv d1VCR 2mg iv d1,每21天重复1次。

          (2)DDBT方案(DTIC、DDP、BCNU、TAM)用法:DTIC220mg/m2,静注d1~3/3w、DDP 25mg/m2,静滴d1~3w、BCNUl50mg/m2,静注d1/6w、TAM10mgPO,2/d。有效率52.5%。

          (3)CBD方案(CCNU、BLM、DDP)用法:CCNU 80mg/m2,口服,d1/6w,BLMl5u/m2,静注d3~7/6w、DDP 40mg/m2,静注d8/6w。有效率48%。

          (四) 免疫治疗恶性黑色素瘤的?#23381;?#28040;退,?#24471;?#19982;机体的免疫功能有关。卡介苗(BCG)能使黑色素瘤患者体内的淋巴细胞集中于肿瘤结节,刺激病人产生强力的免疫反应,以达治疗肿瘤的作用。BCG可用皮肤划痕法、瘤内注射和口服。对局部小病灶用BCG作肿瘤内注射,有效率可达75%~90%。近几年试用干扰素、白细胞介素- 2(ILA-2)和淋巴因子激活杀伤细胞(LAK细胞)等生物反应调节?#31890;?#21462;得?#27426;?#25928;果。

          二、预后

          黑色素瘤复发和转移率均较高,预后差。影响预后的因素包括:

          1.与肿瘤浸润深度有关 根据世界卫生组织对一组恶性黑色素随访的结果,预后与肿瘤厚度有密切关系。肿瘤≤0.75mm者,5年生存率为89%,≥4mm者仅25%。

          2.淋巴结转移情况 无淋巴结转移者5年生存率为77%,而有淋巴结转移者仅31%。生存率还与淋巴结转?#39057;?#22810;少有关。

          3.病灶部位 恶性黑色素瘤的发生部位与预后有关。发生于躯干者预后最差,5年生存率为41%;位于头?#31354;?#27425;之,5年生存率为53%;四肢者则较好,下肢者5年生存率为57%,上肢者60%;发生于黏膜的黑色素瘤预后则更差。

          4.年龄与性别 ?#35805;?#35748;为女性病人明?#38498;糜?#30007;性,年龄?#23924;?#27604;年老者为好。

          5.手术方式 即肿瘤厚度与切除范围有关,厚度≤0.75mm,切除范围距肿瘤边缘2~3cm;>4mm者距离肿瘤边缘5cm范围的广泛切除。不符合规格的区域淋巴结清除术,常会促进肿瘤向全身播散,影响预后。


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