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        首頁 > 疾病信息 > 顱內血腫介紹

        顱內血腫疾病

        就診科室:
        [外科] [神經外科]
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        疾病介紹


          顱內血腫是腦損傷中最常見最嚴重的繼發性病變。當腦損傷后顱內出血聚集在顱腔的一定部位而且達到相當的體積后,造成顱內壓增高,腦組織受壓而引起相應的臨床癥狀,稱為顱內血腫。發生率約占閉合性顱腦損傷的10%和重型顱腦損傷的40%~50%。


        病因

        各種原因引起的顱內出血

        癥狀

          硬腦膜外血腫 臨床表現

          1.外傷史 顱蓋部,特別是顳部的直接暴力傷,局部有傷痕或頭皮血腫,顱骨x線攝片發現骨折線跨過腦膜中動脈溝;或后枕部受傷,有軟組織腫脹、皮下淤血,顱骨x線撮片發現骨折線跨過橫竇;皆應高度重視有硬腦膜外血腫可能。

          2.意識障礙 血腫本身引起的意識障礙為腦疝所致,通常在傷后數小時至1—2天內發生。由于還受到原發性腦損傷的影響,因此,意識障礙的類型可有三種:①當原發性腦損傷很輕(腦震蕩或輕度腦挫裂),最初的昏迷時間很短,而血腫的形成又不是太迅速時,則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識清楚時間,大多為數小時或稍長,超過24小時者甚少,稱為“中間清醒期”;②如果原發性腦損傷較重或血腫形成較迅速,則見不到中間清醒期,可有“意識好轉期”,未及清醒卻又加重,也可表現為持續進行性加重的意識障礙;③少數血腫是在無原發性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發生,早期無意識障礙,只在血腫引起腦疝時才出現意識障礙。大多數傷員在進入腦疝昏迷之前,已先有頭痛、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、定向不準、遺尿等表現,此時已足以提示腦疝發生。

          3.瞳孔改變 小腦幕切跡疝早期患側動眼神經因牽址受到刺激,患側瞳孔可先縮小,對光反應遲鈍;隨著動眼神經和中腦受壓,該側瞳孔旋即表現進行性擴大、對光反應消失、瞼下垂以及對側瞳孔亦隨之擴大。應區別于單純前顱窩骨折所致的原發性動眼神經損傷,其瞳孔散大在受傷當時已出現,無進行性惡化表現。視神經受損的瞳孔散大,有間接對光反應存在。

          4.錐體束征 早期出現的一側肢體肌力減退,如無進行性加重表現,可能是腦挫裂傷的局灶體征;如果

          顱內血腫是稍晚出現或早期出現而有進行性加重,則應考慮為血腫引起腦疝或血腫壓迫運動區所致。去大腦強直為腦疝晚期表現。

          5.生命體征 常為進行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高。由于顳區的血腫大都先經歷小腦幕切跡疝,然后合并枕骨大孔疝,故嚴重的呼吸循環障礙常在經過一段時間的意識障礙和瞳孔改變后才發生;額區或枕區的血腫則可不經歷小腦幕切跡疝而直接發生枕骨大孔疝,可表現為一旦有了意識障礙,瞳孔變化和呼吸驟停幾乎是同時發生。


          硬腦膜下血腫

          硬腦膜下血腫是指出血積聚于硬腦膜下腔。是顱內血腫中最常見者,常呈多發性或與別種血腫合并發生。

          (一)急性硬腦膜下血腫 臨床表現 由于多數有腦挫裂傷及繼發的腦水腫同時存在,故病情一般多較重。如腦挫裂傷較重或血腫形成速度較快.則腦挫裂傷的昏迷和血腫所致腦疝的昏迷相重疊,表現為意識障礙進行性加深,無中間清醒期或意識好轉期表現。顱內壓增高與腦疝的其他征象也多在1~3天內進行性加重,單憑臨床表現難以與其他急性顱內血腫相區別。如腦挫裂傷相對較輕,血腫形成速度較慢,則可有意識好轉期存在,其顱內壓增高與腦疝的征象可在受傷72小時以后出現,屬于亞急性型,此類血腫與腦挫裂傷的繼發性腦水腫很難從臨床表現上作出區別。少數不伴有腦挫裂傷的單純性硬腦膜下血腫,其意識障礙過程可與硬腦膜外血腫相似,有中間清醒期,唯因其為橋靜脈出血,中間清醒期可較長。

          (二)慢性硬膜下血腫 臨床表現

          1.慢性顱內壓增高癥狀如頭痛、惡心、嘔吐和視乳頭水腫等。

          2.血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征 如輕偏癱、失語和局限性癲癇等。

          3.腦萎縮、腦供血不全癥狀 如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。 本病易誤診為神經官能癥、老年性癡呆、高血壓腦病、腦血管意外或顱內腫瘤等。中老年人,不論有無頭部外傷史,如有上述臨床表現時,應想到本病可能。

          腦內血腫

          臨床表現以進行性意識障礙加重為主,與急性硬腦膜下血腫甚相似。其意識障礙過程受原發性腦損傷程度和血腫形成的速度影響,由凹陷骨折所致者,可能有中間清醒期。

          腦室內出血與血腫

          病情常較復雜嚴重,除了有原發性腦損傷、腦水腫及顱內其他血腫的臨床表現外,腦室內血腫可堵塞腦脊液循環通路發生腦積水,引起急性顱內壓增高,使意識障礙更加嚴重;腦室受血液刺激可引起高熱等反應,一般缺乏局灶癥狀或體征。 五、遲發性外傷性顱內血腫 遲發性外傷性顱內血腫指傷后首次CT檢查時無血腫,而在以后的CT檢查中發現了血腫,或在原無血腫的部位發現了新的血腫,此種現象可見于各種外傷性顱內血腫。 臨床表現為傷后經歷了一段病情穩定期后,出現進行性意識障礙加重等顱內壓增高的表現,確診須依靠多次CT檢查的對比。遲發性血腫常見于傷后24小時內,而6 小時內的發生率較高,14小時后較少。


        檢查

          硬腦膜外血腫

          CT檢查:若發現顱骨內板與腦表面之間有雙凸鏡形或弓形密度增高影,可有助于確診。CT檢查還可明確 定位、計算出血量、了解腦室受壓及中線結構移位以及腦挫裂傷、腦水腫、多個或多種血腫并存等情況。

          硬腦膜下血腫

          硬腦膜下血腫是指出血積聚于硬腦膜下腔。是顱內血腫中最常見者,常呈多發性或與別種血腫合并發生。 (一)急性硬腦膜下血腫 CT檢查:顱骨內板與腦表面之間出現高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影,可有助于確診。 (二)慢性硬膜下血腫 CT檢查:如發現顱骨內板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像,可有助于確診;少數也可呈現高密度、等密度或混雜密度,與血腫腔內的凝血機制和病程有關,還可見到腦萎縮以及包膜的增厚與鈣化等。

          腦內血腫

          CT檢查:在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質內見到圓形或不規則高密度血腫影,有助于確診,同時可見血腫周圍的低密度水腫區。

          腦室內出血與血腫

          CT檢查如發現腦室擴大,腦室內有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影,有助于確診。

          遲發性外傷性顱內血腫

          遲發性外傷性顱內血腫指傷后首次CT檢查時無血腫,而在以后的CT檢查中發現了血腫,或在原無血腫的部位發現了新的血腫,此種現象可見于各種外傷性顱內血腫。確診須依靠多次CT檢查的對比。遲發性血腫常見于傷后24小時內,而6小時內的發生率較,14小時后較少。

        鑒別

        目前暫無相關資料

        并發癥

          1.高熱 常見原因為腦干或下丘腦損傷以及呼吸道、泌尿系或顱內感染等。高熱造成腦組織相對性缺氧,加重腦的損害,故須采取積極降溫措施。常用物理降溫法有冰帽,或頭、頸、腋、腹股溝等處放置冰袋或敷冰水毛巾等。如體溫過高物理降溫無效或引起寒戰時,需采用冬眠療法。常用氯丙嚎及異丙嗪各25或50mg肌注或靜脈慢注,用藥20分鐘后開始物理降溫,保持直腸溫度36℃左右,依照有無寒戰及病人對藥物的耐受性,可每4—6小時重復用藥,一般維持3~5天。冬眠藥物可降低血管張力,并使咳嗽反射減弱,故須注意掌握好劑量以維持血壓:為保證吁吸遭通暢及吸痰,常需行氣管切開。

          2.躁動 觀察期間的傷員突然變得躁動不安,常為意識惡化的預兆,提示有顱內血腫或腦水腫可能;意識模糊的病人出現躁動,可能為疼痛、顱內壓增高、尿潴留、體位或環境不適等原因引起,須先尋找其原因作相應的處理,然后,才考慮給予鎮靜劑。

          3.蛛網膜下腔出血 為腦裂傷所致。有頭痛、發熱及頸強直等表現,可給予解熱鎮痛藥作為對癥治療。傷后2—3天當傷情趨于穩定后,為解除頭痛,可每日或隔日作腰椎穿刺,放出適量血性腦脊液,直至腦脊液清亮為止。受傷早期當顱內血腫不能排除,或顱內壓明顯增高腦廟不能排除時,禁忌作腰椎穿刺,以免促使腦疝形成或加重腦疝。

          4.外傷性癲癇 任何部位腦損傷可發生癲癇,但以大腦皮層運動區、額葉、頂葉皮層區受損發生率最高。早期(傷后1個月以內)癲癇發作的原因常是顱骨凹陷性骨折、蛛網膜下腔出血、顱內血腫和腦挫裂傷等;晚期癲癇(傷后1個月以上)發作主要由腦瘢痕、腦萎縮、腦內囊腫、蛛網膜炎、感染及異物等引起。苯妥英鈉每次0.1、每日三次用于預防發作,癲癇發作時用地西泮(安定)10~20mg靜脈緩慢注射,如未能制止抽搐,須再重復注射,直至制止抽搐,然后將安定加入10%葡萄糖溶液內靜脈滴注,每日用量不超過100mg,連續3日。癲癇完全控制后,應繼續服藥1—2年,必須逐漸減量后才能停藥。突然中斷服藥,常是癲癇發作的誘因。腦電圖尚有棘波、棘慢波或陣發性慢波存在時,不應減量或停藥。

          5,消化道出血 為下丘腦或腦干損傷引起應澈性潰瘍昕致,大量使用皮質激素也可誘發。除了輸血補充血容量、停用激素外,應用質子泵抑制劑奧美拉唑(洛賽克)40mg靜脈注射,每8~12小時1次,直至出血停止,然后用H2受體拮抗劑雷尼替丁0.4g或西瞇替丁(甲氰瞇呱)0。8g靜脈滴注。每日1次,連續3-5天。

          6.尿崩 為下丘腦受損所致,尿量每日>4000ml,尿比重<1.005。給予垂體后葉素首次2.5—5U皮下注射,記錄每小時尿量,如超過200ml/h時,追加1次用藥 .也可采用醋酸去氨加壓素靜脈注射、口服或鼻滴劑,較長時間不愈者,可肌注長效的鞣酸加壓素油劑。尿量增多期間,須注意補鉀(按每1000ml尿量補充lg氯化鉀計算),定時監測血電解質。意識清楚的傷員因口渴能自行飲水補充,昏迷傷員則須根據每小叫尿量調整靜脈或鼻飼的補液量。

          7.急性神經源性肺水腫 可見于下丘腦和腦干損傷。主要表現為呼吸困難、咳出血性泡沫痰、肺部滿布水泡音;血氣分析顯示PaO2,降低和PCO2升高。病人應取頭胸稍高位,雙下肢下垂,以減小回心血量;氣管切開,保持呼吸道通暢,吸入經過水封瓶內95%乙醇的40%—60%濃度氧,以消除泡沫;最好是用呼吸機輔助呼吸,行呼氣終末正壓換氣:并紿干l呋塞米40mg、地塞米松lOmg、毛花甙丙(西地蘭)0.4mg和50%葡萄糖40ml靜脈注射,以增加心輸出量、改善肺循環和減輕肺水腫。

        預防

        目前暫無相關資料

        治療

          需要涉及的問題很多,重點是處理繼發性腦損傷,著重于腦疝的預防和早期發現,特別是顱內血腫的早期發現和處理,以爭取良好的療效。對原發性腦損傷的處理除了病情觀察以外,主要是對已產生的昏迷、高熱等病癥的護理和對癥治療,預防并發癥,以避免對腦組織和機體的進一步危害。

          腦損傷的分級

          分級的目的是為了便于制訂診療常規、評價療效和預后,并對傷情進行鑒定。

          1.按傷情輕重分級 ①輕型(I級)主要指單純腦震蕩,有或無顱骨骨折,昏迷在20分鐘以內,有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀,神經系統和腦脊液檢查無明顯改變;②中型(Ⅱ級)主要指輕度腦挫裂傷或顱內小血腫,有或無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血,無腦壓征,昏迷在6小時以內,有輕度的神經系統陽性體征,有輕度生命體征改變;③重型(Ⅲ級)主要指廣泛顱骨骨折,廣泛腦挫裂傷,腦于損傷或顱內血腫,昏迷在6小時以上,意識障礙逐漸加重或出現再昏迷,有明顯的神經系統陽性體征,有明顯生命體征改變。

          2.按Glasgow昏迷評分法 將意識障礙6小時以上,處于13~15分者定為輕度,8—12分為中度,3—7分為重度。 無論哪一種分級方法,均必須與腦損傷的病理變化、臨床觀察和CT檢查等相聯系,以便動態地全面地反映傷情。例如受傷初期表現為單純腦震蕩屬于輕型的傷員,在觀察過程中可因顱內血腫而再次昏迷,成為重型;由CT檢查發現的顱內小血腫,無中線結構移位,在受傷初期僅短暫昏迷或無昏迷,觀察期間也無病情改變.屬于中型;早期屬于輕、中型的傷員,6小時以內的CT檢查無顱內血腫,其后復查時發現血腫,并有中線結構明顯移位,此時盡管意識尚清楚,已屬重型。

          急診處理要求

          1.輕型(I級) (1)留急診室觀察24小時; (2)觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征變化; (3)顱骨X線攝片,必要時作頭顱CT檢查; (4)對癥處理; (5)向家屬交待有遲發性顱內血腫可能。

          2.中型(II級) (1)意識清楚者留急診室或住院觀察48—72小時,有意識障礙者須住院; (2)觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征變化; (3)顱骨X線攝片,頭部CT檢查; (4)對癥處理; (5)有病情變化時,頭部CT復查,作好隨時手術的準備工作。

          3.重型(Ⅲ級) (1)須住院或在重癥監護病房; (2)觀察意識 瞳孔、生命體征及神經系體征變化; (3)選用頭部CT監測、顱內壓監測或腦誘發電位監測; (4)積極處理離熱、躁動。癲癇等,有顱內壓增高表現者,給予脫水等治療,維持良好的周圍循環和腦灌注壓; (5)注重昏迷的護理與治療,首先保證呼吸道通暢; (6)有手術指征者盡早手術;已有腦疝時,先予以20%甘露醇250ml及速尿40mg靜脈推注,立即手。

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