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        首页 > 疾病信息 > 颅内血肿介绍

        颅内血肿疾病

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        疾病介绍


          颅内血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变。当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的?#27426;?#37096;位而且达到相当的体积后,造成颅内压增高,脑组织受压而引起相应的临床症状,称为颅内血肿。发生率约占闭合性颅脑损伤的10%和重型颅脑损伤的40%~50%。


        病因

        各种原因引起的颅内出血

        症状

          硬脑膜外血肿 临床表现

          1.外伤史 颅盖部,特别是颞部的直接暴力伤,局部有伤痕或头皮血肿,颅骨x线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟;或后枕部受伤,有软组织肿胀、皮下淤血,颅骨x线撮片发现骨折线跨过横窦;皆应高度重视有硬脑膜外血肿可能。

          2.意识障碍 血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致,通常在伤后数小时至1—2天内发生。由于还受到原发性脑损伤的影响,因此,意识障碍的类型可有三种:①当原发性脑损伤很轻(脑震荡或轻度脑挫裂),最初的昏迷时间很短,而血肿的形成又不是太迅速时,则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有?#27426;?#24847;识清楚时间,大多为数小时或稍长,超过24小时者甚少,称为“中间清醒期”;②如果原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速,则见不到中间清醒期,可?#23567;?#24847;识好转期?#20445;?#26410;及清醒却又加重,?#37096;?#34920;现为?#20013;?#36827;行性加重的意识障碍;③少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生,早期无意识障碍,只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。大多数?#22013;?#22312;进入脑疝昏迷之前,已先有头痛、呕吐、烦躁?#35805;不?#28129;漠、?#20154;?#23450;向不?#32908;?#36951;尿?#32570;?#29616;,此时?#28814;?#20197;提示脑疝发生。

          3.瞳孔改变 小脑幕切迹疝早期?#30142;?#21160;眼神经因牵址受到刺激,?#30142;?#30643;孔可?#20154;?#23567;,对光反应迟钝;随着动眼神经和中脑受压,该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。应区别于单纯前颅?#21387;?#25240;所致的原发性动眼神经损伤,其瞳?#21672;?#22823;在受伤当时已出现,无进行性恶化表现。视神经受损的瞳?#21672;?#22823;,有间接对光反应存在。

          4.锥体束征 早期出现的一侧肢体肌力减退,如无进行性加重表现,可能是脑挫裂伤的局灶体征;如果

          颅内血肿是稍晚出现或早期出现而有进行性加重,则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致。去大脑强直为脑疝晚期表现。

          5.生命体征 常为进行性的血压升高、心率减慢和体?#24459;?#39640;。由于颞区的血肿大都先经历小脑幕切迹疝,然后合并枕骨大孔疝,故严重的呼吸循环障碍常在经过?#27426;?#26102;间的意识障碍和瞳孔改变后才发生;额区或枕区的血肿则可不经历小脑幕切迹疝而直接发生枕骨大孔疝,可表现为一旦有了意识障碍,瞳孔变化和呼吸骤停几乎是同时发生。


          硬脑膜下血肿

          硬脑膜下血肿是指出血积聚于硬脑膜下腔。是颅内血肿中最常见者,常?#35782;?#21457;性或与别种血肿合并发生。

          (一)急性硬脑膜下血肿 临床表现 由于多数?#24515;?#25387;裂伤及继发的脑水肿同时存在,故病情?#35805;?#22810;较重。如脑挫裂伤较重或血肿形成速度较快.则脑挫裂伤的昏?#38498;?#34880;肿所致脑疝的昏迷相重叠,表现为意识障碍进行性加深,无中间清醒期或意识好转期表现。颅内压增高与脑疝的其他征象也多在1~3天内进行性加重,单凭临床表现难以与其他急性颅内血肿相区别。如脑挫裂伤相对较轻,血肿形成速度?#19979;?#21017;可有意识好转期存在,其颅内压增高与脑疝的征象可在受伤72小时以后出现,属于亚急性型,?#27515;?#34880;肿与脑挫裂伤的继发性脑水肿很难从临床表现上作出区别。少数?#35805;橛心?#25387;裂伤的单纯性硬脑膜下血肿,其意识障碍过程可与硬脑膜外血肿相似,有中间清醒期,唯因其为桥静脉出血,中间清醒期可较长。

          (二)慢性硬膜下血肿 临床表现

          1.慢性颅内压增高症状如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等。

          2.血肿压?#20154;?#33268;的局灶症状和体征 如轻偏瘫、失语和局限性癫痫等。

          3.脑萎缩、脑供血不全症状 如智力障碍、精神失常和?#19988;?#21147;减退等。 本病易误诊为神经官能症、老年性痴呆、高血压脑病、脑血管意外或颅内肿瘤等。中老年人,不论?#24418;?#22836;部外伤史,如有上述临床表现时,应想到本病可能。

          脑内血肿

          临床表现以进行性意识障碍加重为主,与急性硬脑膜下血肿甚相似。其意识障碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形成的速度影响,由凹陷骨折所致者,可能有中间清醒期。

          脑室内出血与血肿

          病情常较复杂严重,除了?#24615;?#21457;性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿的临床表现外,脑室内血肿可堵塞脑?#25346;?#24490;环通路发生脑积水,引起急性颅内压增高,?#25346;?#35782;障碍更加严重;脑室受血液刺激可引起高热等反应,?#35805;?#32570;乏局灶症状或体征。 五、迟发性外伤性颅内血肿 迟发性外伤性颅内血肿指伤后?#29366;蜟T检查时无血肿,而在以后的CT检查中发现了血肿,或在原无血肿的部位发现了新的血肿,此种现象可见于各种外伤性颅内血肿。 临床表现为伤后经历了?#27426;?#30149;情稳定期后,出现进行性意识障碍加重等颅内压增高的表现,确诊须依靠多次CT检查的对比。迟发性血肿常见于伤后24小时内,而6 小时内的发生率较高,14小时后较少。


        检查

          硬脑膜外血肿

          CT检查:若发现颅骨内板与脑表面之间有双凸镜?#20301;?#24339;形密度增高影,可有助于确诊。CT检查还可明确 定位、计算出血量、了解脑室受压及中线结?#25346;?#20301;以及脑挫裂伤、脑水肿、多个或多种血肿并存等情况。

          硬脑膜下血肿

          硬脑膜下血肿是指出血积聚于硬脑膜下腔。是颅内血肿中最常见者,常?#35782;?#21457;性或与别种血肿合并发生。 (一)急性硬脑膜下血肿 CT检查:颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月?#20301;?#21322;月形影,可有助于确诊。 (二)慢性硬膜下血肿 CT检查:如发现颅骨内板下低密度的新月形、半月?#20301;?#21452;凸镜形影像,可有助于确诊;少数?#37096;?#21576;现高密度、等密度或混杂密度,与血肿腔内的凝血机制和病程有关,还可见到脑萎缩以及包膜的增厚与钙化等。

          脑内血肿

          CT检查:在脑挫裂?#22013;?#38468;近或脑深部?#23383;?#20869;见到圆?#20301;?#19981;规则高密度血肿影,有助于确诊,同时可见血肿周围的低密?#20154;?#32959;区。

          脑室内出血与血肿

          CT检查如发现脑室扩大,脑室内有高密度凝血块影或血液与脑?#25346;?#28151;合的中等密度影,有助于确诊。

          迟发性外伤性颅内血肿

          迟发性外伤性颅内血肿指伤后?#29366;蜟T检查时无血肿,而在以后的CT检查中发现了血肿,或在原无血肿的部位发现了新的血肿,此种现象可见于各种外伤性颅内血肿。确诊须依靠多次CT检查的对比。迟发性血肿常见于伤后24小时内,而6小时内的发生率较,14小时后较少。

        鉴别

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        并发症

          1.高热 常见原因为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道、泌尿系或颅内感染等。高热造成脑组织相对性缺氧,加重脑的损害,故须采取积极降温措施。常用物理降温法有冰帽,或头、颈、腋、腹股沟?#21364;?#25918;置冰袋或敷冰水毛巾等。如体温过高物理降?#25371;?#25928;或引起寒战时,需采用冬眠疗法。常用?#32570;?#22158;及异丙嗪各25或50mg肌注或静脉慢注,用药20分钟后开始物理降温,保持直肠温度36℃左右,依照?#24418;?#23506;战及病人对药物的耐受性,可每4—6小时重?#20174;?#33647;,?#35805;?#32500;持3~5天。冬眠药物可降低血管张力,并使咳嗽反射减弱,故须注意掌握好剂量以维持血压:为保证吁吸遭通畅及吸痰,常需行气管切开。

          2.躁动 观察期间的?#22013;?#31361;然变得躁动?#35805;玻?#24120;为意识恶化的预兆,提示有颅内血肿或脑水肿可能;意识模糊的病人出现躁动,可能为疼痛、颅内压增高、尿潴留、体位或环境不适等原因引起,须?#22922;?#25214;其原因作相应的处理,然后,才考虑给予镇静剂。

          3.蛛网膜下腔出血 为脑裂伤所致。有头痛、发热及颈强直?#32570;?#29616;,可给予解热镇痛药作为对症治疗。伤后2—3天当伤情趋于稳定后,为解除头痛,可?#21683;?#25110;隔?#20806;?#33136;椎穿刺,放出适量血性脑?#25346;海?#30452;至脑?#25346;?#28165;亮为止。受?#22013;?#26399;当颅内血肿不能排除,或颅内压明显增高脑庙不能排除时,禁忌作腰椎穿刺,以免促使脑疝形成或加重脑疝。

          4.外伤性癫痫 任何部位脑损伤可发生癫痫,但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生?#39318;?#39640;。早期(伤后1个月以内)癫痫发作的原因常是颅?#21069;?#38519;性骨折、蛛网膜下腔出血、颅内血肿和脑挫裂伤等;晚期癫痫(伤后1个月以上)发作主要由脑瘢痕、脑萎缩、脑内囊肿、蛛网膜炎、感染及异物等引起。苯?#23376;?#38048;每次0.1、?#21683;?#19977;次?#31964;?#39044;防发作,癫痫发作时用地西泮(安定)10~20mg静脉缓慢注射,如未能制止抽搐,须再重复注射,直至制止抽搐,然后将安定加入10%葡萄糖溶液内静脉滴注,?#21683;?#29992;量不超过100mg,连续3日。癫痫完全控制后,应继续服药1—2年,必须逐渐减量后才能停药。突然中断服药,常是癫痫发作的诱因。脑电?#24524;?#26377;棘波、棘慢波或阵发?#26376;?#27874;存在时,不应减量或停药。

          5,消化道出血 为下丘脑或脑干损伤引起应澈性溃疡昕致,大量使用皮质激素?#37096;?#35825;发。除了输血补充血容量、停用激素外,应用?#39318;?#27893;?#31181;?#21058;奥美拉唑(洛赛克)40mg静脉注射,每8~12小时1次,直至出血停?#26775;?#28982;后用H2受体拮抗剂雷尼替丁0.4g或西眯替丁(甲氰眯呱)0。8g静脉滴注。?#21683;?次,连续3-5天。

          6.尿崩 为下丘脑受损所致,尿量?#21683;?gt;4000ml,尿比重<1.005。给予垂体后叶?#21413;状?.5—5U皮下注射,记录每小时尿量,如超过200ml/h时,追加1次用药 .?#37096;?#37319;用醋酸去氨加压素静脉注射、口服或鼻滴剂,较长时间不愈者,可肌注长效的鞣酸加压素油剂。尿量增多期间,须注意补钾(按每1000ml尿量补充lg氯化钾计算),定时监测血电解质。意识清楚的?#22013;?#22240;口渴能?#23381;?#39278;水补充,昏迷?#22013;?#21017;须根据每小?#24515;蛄康?#25972;静脉或鼻饲的?#25346;?#37327;。

          7.急性神经源性肺水肿 可见于下丘?#38498;?#33041;干损伤。主要表现为呼吸困难、咳出血性泡沫痰、?#23614;?#28385;布水泡音;血气?#27835;?#26174;示PaO2,降低和PCO2升高。病人应取头胸稍高位,双下肢下垂,以减小回心血量;气管切开,保持呼吸道通畅,吸入经过水封瓶内95%乙醇的40%—60%浓?#22922;酰?#20197;消除泡沫;最好是用呼吸机辅助呼吸,?#27899;?#27668;终末正压?#40644;?#24182;绐干l呋塞米40mg、地塞米松lOmg、毛花甙丙(西地兰)0.4mg和50%葡萄糖40ml静脉注射,以增加心输出量、改?#21697;窝?#29615;和减轻肺水肿。

        预防

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        治疗

          需要涉及的问题很多,重点是处理继发性脑损伤,着重于脑疝的预防和早期发现,特别是颅内血肿的早期发现?#30171;?#29702;,以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外,主要是对已产生的昏迷、高热等病症的护理和对症治疗,预防并发症,以避免对脑组织和机体的进一步危害。

          脑损伤的分级

          分级的目的是为了便于?#36139;?#35786;疗常规、?#20848;?#30103;效和预后,并对伤情进行鉴定。

          1.按伤情轻重分级 ①轻型(I级)主要指单纯脑震荡,有或无颅骨骨折,昏迷在20分钟以内,有轻度头痛、头晕等自觉症状,神经?#20302;?#21644;脑?#25346;?#26816;查无明显改变;②中型(Ⅱ级)主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿,有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血,无脑压征,昏迷在6小时以内,有轻度的神经?#20302;?#38451;性体征,有轻度生命体征改变;③重型(Ⅲ级)主要?#33145;?#27867;颅骨骨折,广泛脑挫裂伤,脑于损伤或颅内血肿,昏迷在6小时以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷,有明显的神经?#20302;?#38451;性体征,有明显生命体征改变。

          2.按Glasgow昏迷评分法 将意识障碍6小时以上,处于13~15分者定为轻度,8—12分为中度,3—7分为重度。 无论?#22218;?#31181;分级方法,均必须与脑损伤的病理变化、临床观察和CT检查等相联系,以便动态地全面地反?#25104;?#24773;。例如受伤初期表现为单纯脑震荡属于轻型的?#22013;保?#22312;观察过程中可因颅内血肿而再?#20301;?#36855;,成为重型;由CT检查发现的颅内小血肿,无中线结?#25346;?#20301;,在受伤初期仅短暂昏迷或无昏迷,观察期间也无病情改变.属于中型;早期属于轻、中型的?#22013;保?小时以内的CT检查无颅内血肿,其后复查时发现血肿,并有中线结构明显移位,此时尽管意识尚清楚,?#21693;?#37325;型。

          急诊处理要求

          1.轻型(I级) (1)留急诊?#22812;?#23519;24小时; (2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化; (3)颅骨X线摄片,必要时作头颅CT检查; (4)对症处理; (5)向家属交待有迟发性颅内血肿可能。

          2.中型(II级) (1)意识清楚者留急诊室或住院观察48—72小时,有意识障碍者须住院; (2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化; (3)颅骨X线摄片,头部CT检查; (4)对症处理; (5)有病情变化时,头部CT复查,作好随时手术的准?#33145;?#20316;。

          3.重型(Ⅲ级) (1)须住院或在重症监护病房; (2)观察意识 瞳孔、生命体征及神经系体征变化; (3)选用头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测; (4)积极处理离热、躁动。癫痫等,有颅内压增高表现者,给予脱水等治疗,维持良好的周围循环和脑灌注压; (5)注重昏迷的护理与治疗,首先保证呼吸道通畅; (6)有手术指征者尽早手术;已?#24515;?#30109;时,先予以20%甘露醇250ml及速尿40mg静脉推注,立即手。

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