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        首頁 > 疾病信息 > 膿胸介紹

        膿胸疾病

        就診科室:
        [外科] [胸外科] [呼吸內科] [內科]
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        疾病介紹

        膿胸多數是繼發性的,病原體來自胸腔內或胸腔附近臟器或組織間隙感染,如細菌性肺炎、支氣管擴張感染、肺膿腫破潰或肝膿腫、膈下膿腫、縱隔膿腫、腎膿腫破潰穿入胸腔等。手術后和胸外傷引起的胸腔感染也是膿胸的發病原因。按病原體不同可分為非特異性膿胸和特異性膿胸。一般性細菌感染為非特異性膿胸,結核菌或阿米巴原蟲感染為特異性膿胸,亦可直接稱之為結核性膿胸或阿米巴膿胸。包含厭氧菌在內的混合菌種感染引起的膿胸,其膿液呈暗灰色、較稠、有惡臭,稱為腐敗性膿胸。病程在4-6周以內為急性膿胸,早期以大量滲液為主,稱為滲出期。在此期排除滲液,控制感染,膿胸可獲得治愈,肺可獲良好復張。若滲出液未能清除,大量纖維蛋白沉積,形成纖維素膜進入到纖維化膿期,繼而纖維素膜機化形成纖維板并鈣化,則進入膿胸機化期,即為慢性膿胸。對于早期包裹性膿胸可行胸腔鏡檢查,打開分隔,清除肺表面纖維膜,準確放置引流管。營養支持療法可改善機體營養狀況,提高機體抵抗力。若急性膿胸治療不及時、不恰當或不徹底,則轉為慢性膿胸。慢性膿胸的胸膜高度增厚形成纖維板、機化固定、胸廓塌陷、肋間隙變窄、肺活動受限,嚴重影響肺功能。大量膿液形成及持續發熱的消耗,使病人呈現消耗狀況,重者表現惡液質。慢性膿胸采用纖維板切除術,胸膜肺切除術或胸廓成形術,帶蒂大網膜填充術,胸大肌瓣或背闊肌瓣填充術等手術療法,胸腔鏡或胸腔鏡輔助小切口胸膜纖維板剝除術是目前我科治療慢性膿胸的主要方式,以消除致病原發因素,閉合膿腔,但術前必須應用全身支持療法,改善全身狀況,糾正負氮平衡和恢復水電平衡。

        病因

        (一)肺部感染
        約50%的急性膿胸繼發于肺部炎性病變之后。肺膿腫可直接侵及胸膜或破潰產生急性膿胸。
        (二)化膿性病灶
        縱隔膿腫、膈下膿腫或肝膿腫,致病菌經淋巴組織或直接穿破侵入胸膜腔,可形成單側或雙側膿胸。
        (三)胸部手術
        術后膿胸多與支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺合并發生。有較少一部分是由于術中污染或術后切口感染穿入胸腔所致。
        (四)胸部創傷
        胸部穿透傷后,由于彈片、衣服碎屑等異物可將致病菌帶入胸膜腔,加之常有血胸,易形成化膿性感染。
        (五)膿毒血癥
        細菌可經血循環到達胸腔產生膿胸,此類多見于嬰幼兒或體弱的病人。
        (六)其他
        如自發性氣胸、或其他原因所致的胸腔積液,經反復穿刺或引流后并發感染;自發性食管破裂,縱隔畸胎瘤感染,穿入胸腔均可形成膿胸。二、病理生理胸膜腔感染細菌后,首先引起臟層和壁層胸膜充血、水腫、滲出,失去光澤及潤滑性。滲出液中含多形核中性白細胞及纖維蛋白,初期為稀薄清液,逐漸因纖維蛋白增多,膿細胞形成外觀混濁,終成膿液其量增加增快,使肺部受壓發生萎陷,并將縱隔推向對側,造成呼吸循環機能紊亂。如有支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺則可形成張力性膿氣胸,對呼吸循環功能的影響更為明顯。同時纖維蛋白沉著于臟、壁層胸膜表面,形成纖維膜,初期質軟而脆,隨著膿液變稠,纖維膜逐漸機化,增厚、韌性增強,形成纖維板、固定并壓迫肺組織,使肺膨脹受限。胸膜腔感染廣泛、面積擴大,發展累及整個胸膜則為全膿胸。若感染較為局限或引流不完全,周圍形成粘連,使膿液局限于一定范圍,即形成局限性或包裹性膿胸,常見部位在肺葉間、膈肌上方、胸膜腔后外側部及縱隔面等部位的某一處或多處。它對肺組織和縱隔的推壓不象全膿胸那樣嚴重,呼吸循環功能影響亦較全膿胸為輕。在廣泛使用抗菌素以前,膿胸的致病菌多為肺炎球菌及鏈球菌,以后則以金黃色葡萄球菌為主,2歲以下的幼兒膿胸屬此類感染者達92%。合并支氣管胸膜瘺者,其膿胸多有混合感染,如厭氧菌感染,呈腐敗膿性,膿液含壞死組織,具有惡臭氣味。肺結核累及胸膜或有空洞破潰,可形成結核性膿胸。

        癥狀

        一、癥狀體征:

        主要表現為胸腔急性炎癥與積液癥狀,常有高熱、胸痛、胸悶、呼吸急促、咳嗽、食欲不振、全身不適、乏力等。嬰兒肺炎后膿胸的感染中毒癥狀更為明顯。當肺膿腫或鄰近組織的膿腫潰破進入胸腔,常有突發劇烈胸痛和呼吸困難、寒戰、高熱、甚至休克。術后并發膿胸者,常在術后手術熱基本消退后又出現高熱和胸部癥狀。

        繼發于肺部感染的急性膿胸往往是在肺部感染癥狀好轉以后,又再次出現高熱、胸痛、呼吸困難、咳嗽、全身乏力、食欲不振等癥狀,患者常呈急性病容,不能平臥或改變體位時咳嗽,嚴重時可出現發紺。患側呼吸運動減弱,肋間隙飽滿、增寬,叩患側呈實音并有叩擊痛,如為左側積液心濁音界不清、如為右側積液則肺肝界不清,縱隔心臟向健側移位,氣管偏向健側,聽診患側呼吸音減弱或消失或呈管性呼吸音,語顫減弱。

        局限性包裹性膿胸的陽性體癥多不典型,僅在病變局部有某些陽性體癥,不易發現。

        二、檢查:

        體檢可見呼吸急促、患側胸廓稍飽滿、呼吸運動減弱、語顫減弱、叩診有濁變、呼吸音減弱或消失、氣管縱隔向對側移位。局限膿胸者的體征常不明顯或有病灶部位的局部體征。也可行胸腔穿刺檢查。

        檢查

        可行以下檢查以明確診斷:

        胸部X線檢查是膿胸的主要診斷方法。游離的胸腔積液首先沉積在胸腔的底部,一般在肺底與橫膈之間,使肺組織略向上浮起。小量積液時肋膈角變鈍,量在200ml左右,如果患者因某種原因不能在坐位或立位拍攝胸片時,要注意對比臥位胸片兩側的密度,積液的一側密度普遍增高,還可以采用患側在下的側臥水平投照,少量積液能顯示于患側胸腔外側壁,在肋骨內緣與肺外緣之間有一層均勻的增深陰影。

        膿胸的確診,必須做胸腔穿刺抽得膿液。并作涂片鏡檢、細菌培養及抗菌素敏感試驗,依此選用有效的抗菌素治療。 查體可見發熱面容,有時不能平臥,患側胸部語顫減弱,叩診呈濁音并有叩擊痛,聽診呼吸音減弱或消失。白細胞計數增高,中性粒細胞增至80%以上,有核左移。胸部x線檢查因胸膜腔積液的量和部位不同表現各異。少量胸腔積液可見肋膈竇消失的模糊陰影;積液量多時可見肺組織受壓萎陷,積液呈外高內低的弧形陰影;大量積液使患側胸部呈一片均勻模糊陰影,縱隔向健側移位;膿液局限于肺葉間,或位于肺與縱隔、橫膈或胸壁之間時,局限性陰影不隨體位改變而變動,邊緣光滑,有時與肺不張不易鑒別。有支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺者可見氣液平面。

        鑒別

        應與以下病癥相鑒別:

        膿胸與肺栓塞在臨床表現上有很多相似之處,都以胸痛和呼吸困難為主要臨床表現。急性化膿性胸膜炎簡稱膿胸,為胸膜腔受化膿性病原體感染,產生膿性滲出液積聚而成。患者常有胸痛、發熱、呼吸急促、脈快、周身不適、食欲不振等癥狀,查體可見發熱面容,有時不能平臥,患側胸部語顫減弱,叩診呈濁音并有叩擊痛,聽診呼吸音減弱或消失。血常規白細胞計數增高,中性粒細胞增多。X線檢查因胸膜腔積液的量和部位不同表現各異。超聲波檢查可見積液反射波,能明確積液范圍并可作出準確定位,有助于確定穿刺部位。膿胸的確診,必須做胸腔穿刺抽得膿液。肺栓塞是由于肺動脈的某一支被栓子堵塞而引起的嚴重并發癥,最常見的栓子是來自靜脈系統中的血栓。臨床癥狀及體征常常是非特異性的,且變化頗大,急性大面積肺栓塞表現為突然發作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發生心臟停搏或室顫而迅速死亡。中等大小的肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。當病人原有的心、肺疾病代償功能很差時,可以產生暈厥及高血壓。肺的微栓塞可以產生成人呼吸窘迫綜合征。肺梗死常有發熱、輕度黃疸。常規實驗室檢查如胸片、心電圖、血液氣體分析、血液生化試驗,必要時可進行纖維支氣管鏡、痰細菌培養等。肺灌注顯像,肺動脈造影及核磁共振成像法有助于診斷。

        并發癥

        可發生以下并發癥:

        膿液中的纖維素大量沉積在胸膜上,胸膜中的毛細血管及纖維母細胞向纖維素內生長,成為肉芽組織,機化成為較厚的、致密包膜,即胸膜纖維板,此時屬機化期。廣泛、堅硬的胸膜纖維板包裹肺組織,并嚴重限制胸廓的運動,使胸廓內陷,縱隔移位,呼吸功能嚴重減退。從來引起呼吸系統方面的疾病。

        膿胸并發假性胸壁疝很少見。

        預防

            膿胸治療的原則為控制病因,提高全身抵抗力,通暢引流及消滅膿腔。對于原發病源要根據膿液培養和藥敏試驗選用有效足量抗生素,同時,加強全身支持治療。急性膿胸應及時排除膿液,以解除全身中毒癥狀,促使肺復張,消滅膿腔,防止形成慢性膿胸。急性膿胸早期,經反復作胸腔穿刺抽膿及注入抗生素,多數病人可獲痊愈。如經穿刺治療效果不佳,盡早采用肋間或肋床胸腔閉式引流手術。小兒急性膿胸,宜多采用胸腔閉式引流。慢性膿胸經調整引流及全身情況改善后,根據其不同病理病變,可采取胸膜纖維板剝脫術、胸膜肺切除或胸膜全肺切除術、或胸膜內胸廓成形術。

        治療

        急性膿胸的治療原則包括控制感染、排除膿液、全身支持治療三個方面。(一)控制感染:根據病原菌及藥敏試驗選用有效足量的抗菌素,以靜脈給藥為好,觀察療效并及時調整藥物和劑量。(二)排除膿液:是膿胸治療的關鍵。一歲以下的嬰幼兒可用穿刺及胸腔內注入抗菌素治療,多可獲得滿意效果。年齡再大的患者,應盡早施行胸腔閉式引流,排盡膿液,促使肺早日膨脹,必須注意選用質地、口徑合適的引流管,以保證引流通暢有效。如膿液稠厚,需放置粗大的引流管,禁忌用導尿管引流膿液。引流的正確部位為膿腔的最低處,一般為腋后線第7肋間,如為包裹性,引流前應在x線或超聲下定好位。局麻下切除3~5厘米長一段肋骨,穿刺抽得膿汁后切開骨膜及壁層胸膜,以手指伸入膿腔確定部位合適后,置入引流管深約3cm為宜,緊密縫合引流管周圍軟組織及皮膚防止漏氣。術后定期行x線檢查,隨時調整胸引管;保證引流通暢,鼓勵病人多下地活動。每日記錄引流量以資比較。如膿汁粘稠,可經引流管壁打洞向管腔內另置入一口徑2~4毫米的細塑料管達膿腔內,每日經此管滴入2%滅滴靈液或無菌生理鹽水500毫升進行沖洗,既可使膿汁稀釋便于引流又可保持引流管通暢。引流兩周后可用無菌生理鹽水測量膿腔,以后每周一次,待膿腔縮小至50毫升以下時即可剪斷引流管改為開放引流,至膿腔縮到10毫升左右即可更換細管,逐步剪短直至完全愈合。(三)全身支持治療:應包括給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食,鼓勵多飲水。必要時靜脈補液并輸血。

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