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        首頁 > 疾病信息 > 乳腺癌介紹

        乳腺癌疾病

        疾病別名:
        乳癌
        就診科室:
        [外科] [婦產科] [腫瘤科] [乳腺外科] [婦產科] [腫瘤科綜合]
        相關疾病:
        相關癥狀:

        疾病介紹

        乳腺癌(mammary cancer)是女性最常見的惡性腫瘤之一,發病率占全身各種惡性腫瘤的7-10%,在婦女僅次于子宮癌,已成為威脅婦女健康的主要病因。它的發病常與遺傳有關,以及40—60歲之間,絕經期前后的婦女發病率較高。它是一種通常發生在乳房腺上皮組織,嚴重影響婦女身心健康甚至危及生命的最常見的惡性腫瘤之一。乳腺癌男性罕見,僅約1-2%的乳腺患者是男性。

        病因

        乳腺癌是由什么原因引起的?

        已知的幾種誘發乳腺癌的主要因素:

        1 年齡:在女性中,發病率隨著年齡的增長而上升,在月經初潮前罕見,20歲前亦少見,但20歲以后發病率迅速上升,45~50歲較高,但呈相對的平坦,絕經后發病率繼續上升,到70歲左右達最高峰。死亡率也隨年齡而上升,在25歲以后死亡率逐步上升,直到老年時始終保持上升趨勢。

        2 遺傳因素:家族的婦女有第一級直親家族的乳腺癌史者,其乳腺癌的危險性是正常人群的2~3倍。

        3 其他乳房疾病。

        4 月經初潮年齡:初潮年齡早于13歲者發病的危險性為年齡大于17歲者的2.2倍。

        5 絕經年齡:絕經年齡大于55歲者比小于45歲的危險性增加。

        6 第一次懷孕年齡:危險性隨著初產年齡的推遲而逐漸增高,初產年齡在35歲以后者的危險性高于無生育史者。

        7 絕經后補充雌激素:在更年期長期服用雌激素可能增加乳腺癌的危險性。

        8 口服避孕藥。

        9 食物:尤其是脂肪飲食,可以增加乳腺癌的危險性。

        10 飲酒。

        11 體重增加可能是絕經期后婦女發生乳腺癌的重要危險因素。

        12病毒感染

        13放射線作用:易提高患乳腺癌的危險性

        14精神因素:焦慮、緊張可抑制抗癌瘤的免疫

        (二)發病機制

        (1)遺傳因素:Li(1988)報道,美國患有軟組織惡性腫瘤的年青人,而他們的孩子有的即患乳腺癌,這是乳腺癌綜合征。研究證明了女性乳腺中有部分病人是由遺傳基因的傳遞所致,即發病年齡越小,遺傳傾向越大。隨著遺傳性乳腺癌發病機制的深入研究,將來可能會有一定的闡述。遺傳性乳腺癌的特點有:①發病年齡輕;②易雙側發病;③在絕經前患乳腺癌病人,其親屬亦易在絕經前發病。

        (2)基因突變:癌基因可有兩種協同的階段但又有區別,即:啟動階段和促發階段。目前對癌基因及其產物與乳腺癌發生和發展的關系,已得出結論為:有數種癌基因參與乳腺癌的形成;正常細胞第1次引入癌基因不一定發生腫瘤,可能涉及多次才發生癌;癌基因不僅在啟動階段參與細胞突變,而且在乳腺癌形成后仍起作用;在正常乳腺上皮細胞—增生—癌變過程中,可能有不同基因參與。

        ①放射線照射可引起基因損傷,使染色體突變,導致乳腺癌發生。

        ②內分泌激素對乳腺上皮細胞有刺激增生作用,動物實驗表明雌激素主要作用于癌形成的促發階段,而正常女性內分泌激素處于動態平衡狀態,故乳腺癌的發生與內分泌紊亂有直接關系。

        雌激素、黃體酮、催乳素、雄激素和甲狀腺激素等,與乳腺癌的發生發展均有關系。乳腺中的雌激素水平比血液中雌激素水平高若干倍。乳腺中的膽固醇及其氧化產物,即膽固醇環氧化物可誘發乳腺上皮細胞增生,且膽固醇環氧化物本身便是一種致突變、致癌、有細胞毒性的化合物。

        ③外源性激素,如口服避孕藥,治療用雌激素、雄激素等,都可引起體內上述內分泌激素平衡失調,產生相應的效應。

        ④飲食成分和某些代謝產物如脂肪與乳腺癌的關系:由動、植物油引起的高脂血癥的小鼠乳腺腫瘤發生率增加。在致癌劑對小鼠的致癌作用的始動階段,增加脂肪量不起作用,但在促發作用階段,脂肪喂量增加,腫瘤增長迅速加快。

        (3)機體免疫功能下降:機體免疫力下降,不能及時清除致癌物質和致癌物誘發的突變細胞,是乳腺癌發生的宿主方面的重要因素之一,隨著年齡的增加,機體的免疫功能尤其是細胞免疫功能下降,這是大多數腫瘤包括乳腺癌易發生于中老年的原因之一。

        (4)神經功能狀況:乳腺癌病人不少在發病前有過精神創傷,表明高級神經系統過度緊張,可能為致癌劑的誘發突變提供有利條件。

        癥狀

          乳腺癌有哪些表現及如何診斷?

          1.癥狀和體征 乳腺癌的早期可無癥狀,隨著病情發展,可能表現出局部及全身癥狀。

          (1)腫塊:是乳腺癌的首發癥狀。國外報道,多數腫塊位于外上象限,其次是內上及乳頭乳暈區,下方較少。腫塊大小不一,以2~3cm大小比較常見,多為單發,偶可多發。腫塊多呈圓形或卵圓形,邊界欠清,一般都為硬結,活動度都較差。

          (2)疼痛:多數乳腺癌患者缺乏疼痛癥狀。由于疼痛發生較少,乳腺癌不易被早期發現。疼痛常表現為乳腺刺痛,脹痛或隱痛,如癌周伴有乳腺囊性增生也可出現周期性疼痛。

          (3)乳房皮膚改變:乳腺組織被位于皮下的淺筋膜所包繞,深淺筋膜之間由Cooper韌帶相連。由于淺筋膜與皮膚相連,當乳腺癌侵及乳腺間的Cooper韌帶使之縮短時,會牽拉皮膚,使局部皮膚凹陷,如同酒窩,稱之為“酒窩征\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"。另外腫瘤直接與皮膚粘連也可能造成此種情況。酒窩征在乳腺癌較早時即可出現,在患側手臂上下活動時更為明顯。

          ①發紅及腫脹:生長較快,體積較大的腫瘤,可出現皮膚表淺靜脈怒張,腫瘤局部皮溫升高。如腫瘤接近皮膚表面時皮膚可發紅。如癌細胞阻塞了皮下淋巴管,即可出現皮膚水腫,出現“桔皮樣變” 。

          乳腺癌皮膚紅腫以炎性乳腺癌最為典型,皮膚顏色淺紅或深紅,由局限的一塊很快擴展到大部分乳腺,乃至全乳。觸診時,整個乳腺增厚、變硬,皮溫增高,且腫脹、粗糙,有明顯的桔皮樣變。

          ②皮膚破潰:腫瘤發展到晚期,腫塊長大,可使皮膚隆起,如血供不足,隨著皮膚發紅,變薄,可發生破潰。患者常伴疼痛,有時劇痛難忍。由于創面有大量的壞死組織及血性分泌物滲出,患者常因此出現消瘦、貧血征象。

          ③皮膚結節:結節分布在病變周圍的皮膚時,稱衛星結節,它是癌細胞沿淋巴管、乳腺導管或皮下筋膜梁索直接浸潤于皮膚所致。衛星結節可單個或數個,后者多呈分散分布。

          ④鎧甲癌:數個皮膚結節融合成片,覆蓋整個患側胸壁,并可延及腋窩至背部,甚至可超過胸骨中線,延伸到對側胸壁。厚硬成板塊的皮膚好似古代士兵所穿的鎧甲,故稱為鎧甲癌。

          (4)乳腺輪廊改變:當腫塊較大時,乳腺可有局部隆起,乳腺增大。當腫瘤累及皮膚或胸肌時,可使乳房變硬,縮小。病人端坐時,患側乳腺可提高。。

          (5)乳頭乳暈改變:

          ①乳頭回縮及朝向改變:乳頭扁平、回縮、凹陷、朝向改變,直至完全縮入乳暈下,看不見乳頭。乳腺癌所致的乳頭下陷與先天性乳頭內陷不同。后者經常可用手牽拉提出,而乳腺癌所致的乳頭回縮不可能被拉出,而且凹陷的乳頭下或周圍可捫及腫塊。。

          ②乳頭的濕疹樣改變:最初為乳頭瘙癢,乳頭上皮增厚、脫屑、滲液,逐漸出現糜爛,糜爛而反復結痂、剁脫,乳暈皮膚剝脫后出現紅色肉芽,乳頭可慢慢變平,最后消失。

          (6)乳頭溢液:乳頭溢液伴腫塊者,乳腺癌所占的比例較大。溢液可以是無色、乳白色、淡黃色、棕色、血性等;可以呈水樣、血樣、漿液性或膿性;溢液量可多可少,間隔時間也不一致。

          (7)區域淋巴結腫大:

          ①腋淋巴結轉移:最為常見,轉移灶較小時,淋巴結不腫大,或腫大不明顯,較難觸及。轉移病變一般是累及胸肌外側淋巴結,觸之多較硬,不規則,活動度欠佳。

          ②鎖骨上淋巴結:轉移淋巴結多位于左側鎖骨上窩或右側鎖骨上窩,病灶較硬,一般較小。

          ③內乳淋巴結:轉移常不顯著,術前無確診的方法,只有腫瘤生于乳房內半部時,則在超根治于手術時才能發現。

          ④上肢水腫由腋窩淋巴結廣泛轉移:觸診可觸到腋窩或鎖骨上有固定、融合腫大的轉移淋巴結。

          (8)遠處轉移表現:乳腺癌可經血液或淋巴途徑發生遠方轉移,好發部位以肺、胸膜、骨、肝、腦及軟組織較多見。

          ①肺及胸膜轉移:肺是乳腺癌常見的轉移部位,常表現為結節性多發轉移,多為雙側。可出現咳嗽及呼吸困難、咯血、胸痛等。胸膜轉移主要表現為咳嗽,疲乏、虛弱、呼吸困難,部分患者有胸痛。

          ②骨轉移:最易受累的部位依次為脊柱、肋骨、骨盆及長骨,亦可出現在肩胛骨、顱骨等。主要表現為疼痛。

          ③肝轉移:肝轉移灶較小時,并無特殊癥狀,當腫塊較大,或較廣泛時可出現肝腫大、肝區疼痛、食欲下降、腹脹等。晚期可出現黃疸腹水等癥。

          ④腦轉移:腦轉移主要表現為腦膜及腦實質轉移,頭痛及精神狀態改變是常有的癥狀,并可出現腦功能不全,視力障礙等。如脊膜受到侵及可出現背痛、感覺障礙、膀胱功能障礙、排尿困難等。

          2.臨床分期 目前最常用的國際TNM分類分期是為統一治療設計和分析治療效果,國際間共同遵守的方案。

          (1)TNM分期系統的一般法則:TNM分期系統主要依據為疾病所累及的解剖范圍,分類僅適用于癌,并需組織學證實。

          T(Primary tumor):原發腫瘤的范圍,應有體格檢查及影像學檢查的資料。

          N(regional nodes):區域淋巴結,分類依據體格檢查及影像學檢查。

          M(metastasis):遠方轉移狀況,應根據體格檢查及影像學檢查。

          (2)國際抗癌聯盟(UICC)分類分期:

          ①臨床分類:

          T:原發腫瘤。

          Tis浸潤前期癌(原位癌),非浸潤性導管癌,非浸潤性小葉癌,局限于乳頭乳腺實質內無明顯腫塊的Paget病

          T0乳腺內未觸及腫瘤。

          T1腫瘤最大直徑≤2.0cm。

          T1a與胸肌筋膜或胸肌無粘連。

          T1b與胸肌筋膜或胸肌有粘連。

          T2腫瘤最大直徑>2.0cm,但≤5.0cm。

          T2a與胸肌筋膜或胸肌無粘連。

          T2b與胸肌筋膜或胸肌有粘連。

          T3腫瘤最大直徑>5.0cm,或腫瘤為兩個或更多。

          T3a與胸肌筋膜或胸肌無粘連。

          T3b與胸肌筋膜或胸肌有粘連。

          T4無論腫瘤大小,只要直接侵犯胸壁或皮膚,胸壁指肋骨,肋間肌和前鋸肌,不包括胸大肌。

          T4a腫瘤與胸壁固定。

          T4b乳房皮膚水腫、浸潤或潰瘍(包括桔皮樣變,或局限于同側乳房的衛星結節)。

          T4c包括T4a和T4b均存在。

          T4d炎性乳腺癌。

          Tx腫瘤灶已被切除,資料不詳。

          N:區域淋巴結。

          N0同側腋窩未觸及活動的腫大淋巴結。

          N1同側腋窩有活動的淋巴結。

          N1a考慮淋巴結內無轉移。

          N1b考慮淋巴結內有轉移。

          N2同側腋窩淋巴結融合成團或與其他組織粘連。

          N3同側鎖骨上、下淋巴結內轉移或有上肢水腫(上肢水腫或因淋巴管阻塞所致)。

          Nx淋巴結情況不詳。

          M:遠處轉移。

          M0無遠處轉移證據。

          M1有遠處轉移,包括皮膚浸潤超過同側乳房。

          M1用下列標志進一步指明范圍:

          肺PUL:骨髓MAR;骨OSS;胸膜PEL;肝HEP;腹膜PER;腦BRA;皮膚SKI;淋巴結LYM;其他OTH。

          ②臨床分期:

          Tis原位癌:乳頭Paget病,非浸潤性導管癌,非浸潤性小葉癌。

          Ⅰ期 T1a N0-1aM0。

          T1b N0-1bM0。

          T0 N1bM0。

          Ⅱ期 T1a-1bN1bM10。

          T2a-2b N0-1aM。

          T2bN1bM0。

          Ⅲ期 任何T3和任何NM0。

          任何T和任何N2M0。

          任何T和任何N3M0。

          Ⅳ期 任何T,任何N,M1。

          (3)美國癌癥聯合會(TJCC)與國際抗癌聯盟聯合制定的TNM分類分期:

          ①TNM分類:

          T:原發腫瘤。

          Tx 原發瘤未確定。

          T0 原發瘤未觸及。

          Tis 原發癌:導管內癌,小葉原位癌或未觸及乳頭Paget病(有腫塊者按腫塊大小分類)。

          T1 腫瘤直徑最大≤2.0cm。

          T1a 腫瘤最大直徑≤0.5cm。

          T1b 腫瘤最大直徑<1.0cm,>0.5cm。

          T1c 腫瘤最大直徑>1.0cm,但≤2.0cm。

          T2 腫瘤最大直徑>2.0cm,<5.0cm。

          T3 腫瘤最直徑>5.0cm。

          T4 不論腫瘤大小,只要直接侵及胸壁及皮膚者(胸壁指肋骨,肋間肌及前鋸肌,不包括胸肌)。

          T4a 侵犯胸壁。

          T4b 乳房皮膚水腫(包括桔皮樣變),潰瘍及同側乳房出現衛星結節。

          T4c 以上兩種情況共存(T4a+T4b)。

          T4d 炎性乳腺癌。

          N:區域淋巴結。

          Nx 無法對區域淋巴結作出評估。

          N0 無區域淋巴結可觸及。

          N1 同側腋窩有單個或多個轉移淋巴結。

          N2 同側腋窩有單個或多個相互融合或與其他組織固定的轉移淋巴結。

          N3 同側單個或多個內乳淋巴結轉移。

          M:遠處轉移。

          Mx 不能確定有無遠處轉移。

          M0 沒有遠處轉移。

          M1 有遠處轉移(包括同側鎖骨上單個或多個淋巴結轉移)。M1時用相應的符號標記出具體部位。

          ②TNM分期:

          0期 TisN0M0。

          Ⅰ期 T1 N0M0。

          Ⅱa期 T0N0M0。

          T1N1M0。

          T2N0M0。

          Ⅱb期 T2N1M0。

          T3N0M0。

          Ⅲa期 T0N2M0。

          T2N2M0。

          T2N3M0。

          T3N1M0。

          Ⅲb期 T4任何NM0。

          任何TN3M0。

          Ⅳ期 任何T任何NM1。

          ③病理分類(PTNM):

          PT 原發腫瘤(與上述T分類一致)。

          PN 區域淋巴結。

          PNx 無法對區域淋巴結作出的病人(包括淋巴結前已切除或沒有切除的淋巴結供病理研究)。

          PN0 組織學檢查無區域淋巴結。

          PN1 同側腋窩可觸及轉移的單個或多個淋巴結。

          PN1a 只有微小轉移(<0.2cm)。

          PN1b 有1個或多個轉移灶(>0.2cm)。

          PN1bi 有單個或3個淋巴結轉移,任何一個均>0.2cm,但轉移淋巴結直徑為<2.0cm。

          PN1bii 4個或4個以上的轉移淋巴結,任何一個轉移灶均>0.2cm,但轉移淋巴結直徑均<2.0cm。

          PN1biii 轉移灶1個已侵出淋巴結包膜,但淋巴結最大直徑均<2.0cm。

          PN1biv 轉移淋巴結最大直徑≥2.0cm。

          PN2 同側腋窩轉移淋巴結相互融合或侵及其他組織粘連固定。

          PN3 同側內乳區淋巴結有轉移可觸及。

          PM 有遠處轉移(與上述分類一致)。

          ④病理分期:

          0期 TisN0M0。

          Ⅰ期 T1N0M0。

          Ⅱ期 T0N1M0。

          T1N1M0。

          Ⅱa期 T0N1M0。

          T1N1M0。

          T2N0M0。

          Ⅱb期 T2N1M0。

          T3N0M0。

          Ⅲa期 T0N2M0。

          T1N1M0。

          T2N1M0。

          T3N1-2M0。

          Ⅲb期 T4任何NM0。

          任何TN3M0。

          Ⅳ期 任何T任何NM1。

          診斷

          乳腺癌的診斷方法很多,常用的是乳腺鉬靶片,最準確是病理診斷。一般先行影像檢查,如有懷疑再進行病理檢查。隨著西醫的病理結果與中醫證型密切關系的深入研究,乳腺的中醫診斷也不可輕視,診斷的最終目的是治療,中西醫聯合診斷會對合理的中西醫綜合治療起到重大的推動作用。

          一、乳腺癌的診斷方法-西醫影像檢查

          乳腺癌的早期檢出影像檢查占重要地位。

          ①超聲檢查 :乳腺腫塊內微小鈣化、邊緣“毛刺”征、縱橫比大于 1 ,癌的可能性最大。通過半定量法和彩色撲獲技術觀察癌腫血流峰值流速、彩色像素平均密度、血管平均密度對鑒別良、惡性腫瘤有很大幫助。穿入型血管和MVD對診斷乳癌有較高敏感性。

          ②MRI檢查 :采用順磁對比劑強化再行MIP重建對乳癌的顯示率為 1 0 0 %。MRS強烈提示乳癌組織內膽堿水平增高 ,水 /脂肪比率明顯大于正常組織 ,是診斷乳癌重要標準。

          ③CT檢查 :薄層掃描能發現直徑 0 .2cm癌灶 ,乳癌增高的相關參數和MVD密切相關。較好顯示轉移淋巴結情況。

          ④X線檢查 :對乳癌鈣化灶的檢出最具優勢 ,X線數字攝影有助CAD。MWA和CMRP技術能提高判定乳癌的可靠性。

          ⑤紅外熱像圖 :通過數字化定量系統對乳癌熱區溫度量化分析 ,標定病變中心與周圍組織溫差 ,判斷腫塊良、惡性。

          ⑥微創影像 :對缺乏影像特征的微小病灶開展超聲引導活檢、3D CE PDU改善超聲呈像CT引導下活檢定性

          二、西醫診斷乳腺癌方法的評價

          綜合評價針吸細胞學檢查,癌細胞DNA 含量分析,癌胚抗原檢測和乳腺鉬靶片在診斷乳腺癌中的作用;針吸細胞學檢查診斷符合率最高,為85.35 %;流式細胞術測定細胞DNA 含量的假陽性率最高,為34.20 % ;鉬靶X 攝片的假陰性率最高,為44.54 % ;而4項指標聯合診斷使乳腺癌診斷符合率提高到92.35 %,假陽性率降至1.96 %,假陰性率降至5.93 %。4項指標聯合診斷可以明顯提高乳腺癌的正確診斷率,并有助于早期診斷。

          乳腺針吸細胞病理學不僅對乳腺疾病診斷有重要適用價值,而且對乳腺癌早期診斷及分型診斷有重要價值,特別對鑒別乳腺增生及乳腺纖維腺瘤有否癌變有重要指導意義。穿刺成功率高達100%,早期診斷率16.9%,總診斷準確率高達 98.6%,乳腺針吸細胞病理學具有創傷小、簡單快速、安全可靠、經濟實用、結果準確等優點,各項技術指標明顯高于傳統診斷方法,是目前任何方法無法取代的,有較高推廣實用價值。

          三、中醫證型與西醫病理的相關性

          研究肝郁痰凝型乳腺癌的鉬靶X線影像特點,探討其病理基礎。例肝郁痰凝型乳腺癌中,乳腺類型以致密型及混合型居多(占78%)。異常血管征及透環征出現頻率較高(占80%以上)。腋淋巴結轉移出現頻率偏低(占12%)。

        檢查

        乳腺癌應該做哪些檢查?

        1.乳腺癌的X線檢查

        (1)乳腺X線攝片對乳腺癌的確診率可達80%~90%。在乳腺良、惡性病變的鑒別診斷和乳腺癌早期診斷方面,目前還沒有其他方法能夠取代它,現常用的有鉬靶和干板攝片2種方法。X線平片有以下特征時,要考慮為乳腺癌。

        ①腫塊影:多表現為不規則或呈分葉狀,無明顯界限,中心密度高,有的其邊緣有短的毛刺,外突而呈星狀表現。或有僵直的索狀帶向外周延伸。有時腫塊周圍結構紊亂變形,可出現砂粒樣鈣化,有時可見增粗扭曲的血管影,或可見到臨近皮膚增厚凹陷或乳頭凹陷。

        ②鈣化影:有部分病人臨床上捫不到腫塊,X片上也可能沒有腫塊影,而單純表現為簇狀細砂粒樣鈣化影,或伴有斑片狀密度稍高影像。

        (2)乳腺導管造影:影像特征可因癌腫的浸潤、梗阻、破壞而引起乳腺導管壁僵硬、局部狹窄、管壁不規則破壞或突然中斷,或本應呈樹枝狀分支的導管樹整體走向扭曲異常。

        (3)乳腺淋巴造影

        (4)CT和MRI檢查:CT檢查可能有助于檢出小而致密的乳腺腫瘤,MRI亦可用于小乳腺癌檢出,都優于普通X線檢查。

        2.超聲顯像檢查:超聲顯象檢查無損傷性,可以反復應用。對乳腺組織較致密者應用超聲顯象檢查較有價值,但主要用途是鑒別腫塊系囊性還是實性。超聲檢查對乳腺癌診斷的正確率為80%~85%。癌腫向周圍組織浸潤而形成的強回聲帶,正常乳房結構破壞以及腫塊上方局部皮膚增厚或凹陷等圖像,均為診斷乳腺癌的重要參考指標。

        3.熱圖像檢查:應用圖像顯示體表溫度分布,由于癌細胞增殖塊血運豐富則相應體表溫度較周圍組織高,用此差異可做出診斷。但是這種診斷方法缺乏確切的圖像標準,熱異常部位與腫瘤不相對應,診斷符合率差,近年來漸少應用。

        4.近紅外線掃描:在顯示器屏幕上可見到由淺到深灰甚至黑色多個灰度中心的陰影,可大于實際腫塊,而且邊界不清,形狀不規則,同時其周邊伴有異常的血管影,粗大扭曲中斷,呈放射狀、條束狀、鼠尾狀或蝌蚪狀。

        5.CT檢查:可用于不能?及的乳腺病變活檢前定位,確診乳腺癌的術前分期,檢查乳腺后區、腋部及內乳淋巴結有無腫大,有助于制訂治療計劃。

        6.腫瘤標志物檢查:在癌變過程中,由腫瘤細胞產生、分泌,直接釋放細胞組織成分,并以抗原、酶、激素或代謝產物的形式存在于腫瘤細胞內或宿主體液中,這類物質稱腫瘤標志物。

        (1)癌胚抗原(cEA):為非特異性抗原,在許多腫瘤及非腫瘤疾病中都有升高,無鑒別診斷價值,可手術的乳腺癌術前檢查約20%~30%血中cEA含量升高,而晚期及轉移性癌中則有50%~70%出現CEA高值。

        (2)鐵蛋白:血清鐵蛋白反映體內鐵的儲存狀態,在很多惡性腫瘤如白血病、胰腺癌、胃腸道腫瘤、乳腺癌中有鐵蛋白的升高。

        (3)單克隆抗體:用于乳腺癌診斷的單克隆抗體cA,15-3對乳腺癌診斷符合率為33.3%~57%。

        7·病理檢查

        (1)乳頭溢液細胞學檢查:多用于單乳乳頭溢液者。溢液細胞學檢查,經濟方便,其診斷準確率在40%~70%,但假陽性率小于4%,診斷陽性多可確診。

        (2)刮片細胞學檢查:對乳頭乳暈有濕疹樣病變的患者可作印片或刮片檢查,如能查見Paget細胞,有助于診斷濕疹樣乳腺癌。

        (3)針吸細胞學檢查:闞秀(1993)報告,針吸細胞學檢查對乳腺癌的準確率為76.3%,假陽性率小于1%。一旦針吸發現癌細胞即可確診,但陰性不能排除癌。對性質不定的乳腺腫塊,均可做針吸活檢,Dawson等(1998)認為細針穿刺抽吸細胞學檢查是對年輕婦女乳腺病灶的較理想的檢查方法,可避免延誤診斷,改善病人預后。

        (4)切除活檢:臨床檢查高度懷疑為惡性者,最好住院。在做好根治性手術準備的情況下,先切除腫瘤及周圍部分正常組織,送快速冰凍活檢。一旦明確為乳腺癌診斷,一次性行根治性手術。只有對懷疑乳腺腫瘤良性可能較大者,才可在門診局麻下切除腫瘤送檢,但如證實為惡性則需盡快入院行根治性手術。

        (5)乳管內鏡咬取活檢:據Kohji Enomoto報道(1996),對乳頭溢液者用導管內精細纖維內鏡檢查,發現腫物時咬取活檢,認為對早期乳腺癌的診斷有重要價值,但陰性不能排除癌。國內尚未見開展此項檢查的報道。

        鑒別

        乳腺癌容易與哪些疾病混淆?

        臨床上需要與乳腺癌進行鑒別的疾病主要有:

        1.乳腺增生 乳腺增生又稱乳腺結構不良,是婦女最常見的非炎性、非腫瘤性乳腺疾病。多因婦女內分泌功能紊亂引起。發病年齡多為20~40歲,發達國家發病率可達1/3,國內約占50%,主要表現為乳腺組織增厚,稍晚則可觸到大小不等的結節,與皮膚和乳腺后方均無粘連。好發生在乳腺外上象限,多為雙側。病人多伴有不同程度的疼痛,月經前明顯,月經來潮后即可緩解或解除。

        2.乳腺導管擴張 本病又稱漿細胞性乳腺炎,多發生在37~50歲中年婦女。主要表現為乳房疼痛,乳頭溢液,乳頭可內陷,極似乳腺癌。

        以下各點可與乳腺癌鑒別:①病人年齡較輕,多在40歲左右。②乳頭溢液多為漿液性或膿性,少數也可為血性。③乳頭或乳暈下有時可觸到增粗的乳管。④乳房腫塊多位于乳暈周圍,伴有疼痛,與大導管關系密切。⑤乳腺有炎性表現或有炎癥病史及哺乳障礙史,乳房腫塊可有縮小或增大的情形。⑥乳管造影可顯示導管擴張。⑦乳頭溢液有大量的炎細胞。⑧乳腺腫塊穿刺可見大量炎細胞或膿細胞。⑨腋窩淋巴結腫大,質較軟并有壓痛。

        3.乳腺結核 乳腺結核有以下特點:①病人多為中青年婦女。②多數有結核病史,或有其他部位的結核。③病變都有炎癥史,腫塊時大時小,對抗結核藥物治療有效。④腫塊局部可有發紅、破潰等歷史,部分囊腫有囊性感。⑤腫塊針吸可見有干酪樣組織,有稀薄的膿液。⑥有乳頭溢液史,可為膿性。⑦少數病人的乳頭溢液或針吸出的膿液,涂片可見有結核桿菌。⑧乳腺X線檢查多數無異常,并有呈淡陰影者。⑨有乳腺結核與乳腺癌有并存者,約占5%。

        4.乳腺脂肪壞死 主要鑒別分析如下:①缺乏特征性臨床表現,本病腫塊一般較硬,形態不規則,酷似乳腺癌。一般在臨床上分2型:腺體外型,表淺,位于乳腺的皮下,形態不規則,有炎性改變,易診斷為乳腺結核;腺體內型,腫塊位于乳腺實質內,缺乏特征,易被誤診為乳腺癌。②缺乏有效的輔助檢查,尤其是中老年婦女,腫塊位于皮下,且腫塊不見增長或有縮小情形,并乳腺有外傷史。轉移淋巴結應做切除活檢。

        5.急性乳腺炎 急性乳腺炎常見于分泌性乳房,特別是初產后3~4周,病原菌大多數是金黃色葡萄球菌和少數為鏈球菌,感染途徑多因乳頭皸裂處逆行感染所致。也可因細菌直接侵入乳管,上行至腺小葉引起感染。

        開始時乳腺局部表現紅、腫、熱、痛,以及周圍淋巴結腫大,當形成壞死液化時,可有膿腫。乳房腫大,活動性強,變硬有壓痛,形成膿腫時,腫塊軟化有波動感。同時感全身不適,寒戰、高熱。X線表現結構界限較明顯模糊的片狀致密影,皮膚增厚,皮下脂肪顯示紊亂,有較多的血管和淋巴管陰影,并出現索條狀結締組織模糊影,有時可伴有泥沙樣鈣化病灶。

        急性乳腺炎與乳腺癌比較:①乳腺皮膚無橘皮樣改變,無衛星結節。②乳腺腫塊很少占據全乳,半數以上有囊性感。③乳腺腫塊較少見。④多數體溫及白細胞計數增高。⑤消炎治療有效。⑥針吸多為膿液或有炎細胞,有助于診斷。

        6.慢性乳腺炎及膿腫 常有膿腫形成,觸之為腫塊,邊緣不清,呈囊性感,可有輕壓痛,與周圍組織有輕度粘連感。X線所見為局部致密的片狀影,邊界不清,皮膚稍增厚。乳腺膿腫可表現為邊緣較清楚的圓形或橢圓形不規則的致密陰影,中心部位無結構,周圍可因水腫密度較淡。

        7.乳腺單純囊腫 在乳腺中部較為常見,多由于乳腺導管上皮細胞增生、增多,導致導管延長、迂曲、折疊,在折疊處導管由于缺血可發生壞死,形成囊腫,以后管壁萎縮。X線平片上表現為圓形、橢圓形致密陰影,密度均勻,邊緣光滑銳利,由于囊腫擠壓周圍的脂肪組織而出現透亮暈。單發囊腫為原形,多發囊腫為橢圓形,囊壁光滑整齊。

        8.積乳囊腫 較少見。在哺乳期因某一乳管阻塞,即形成囊腫。囊腫可單發或多發,呈灰白色,內含乳汁或干酪樣物質。囊壁厚薄不一,大小不等,可發生在任何部位,以較深的乳腺部位最常見。X線顯示圓形或橢圓形的透亮區,體積小,一般為1~1.5cm,偶見有>3cm者,邊緣光滑銳利,密度稍低于脂肪。

        9.乳腺纖維瘤 乳腺纖維瘤多發生于20~25歲青年婦女,由腺體和纖維組織所構成,有青春型和巨纖維腺瘤型兩種,但無質的不同。該病的發生與雌激素有密切關系,有單發和多發2種。單發的乳腺纖維瘤好發于乳腺外上象限,多為較小的卵圓形腫塊,月經初潮前生長的纖維瘤都可生長較大。表面光滑,質堅韌,腫瘤邊界清楚,與皮膚和周圍組織無粘連,在乳房內容易推動,觸之有滑動感。生長緩慢,數年內可無變化,但妊娠期可迅速增大。多發性乳腺纖維瘤表現均勻一致,中等硬度,大小不等。較大的可呈分葉狀,光滑,質韌,邊界清楚,腫瘤中心有鈣化顆粒。

        乳腺纖維腺瘤外有包膜,切面呈灰白色,有光亮,不平滑,肉眼可見切面有多數不規則的裂隙為擴張的乳管。

        巨纖維瘤X線平片可見為密度均勻的巨大腫塊影,呈分葉狀。周圍組織被壓形成透亮區,腫瘤中心可有鈣化影,附近多伴有血管增粗和曲張。

        乳腺纖維瘤雖瘤體很小,但惡變的機會較大,因此還必須認真治療。

        10.乳管內乳頭狀瘤 乳管內乳頭狀瘤多發生在40~50歲的婦女,75%發生在接近乳頭的大乳管內,或發生在乳頭附近與乳管相連的囊腫內。可單發也可多發。瘤體很小,但常帶有絨毛及較多的薄壁血管,極易出血。

        臨床多無疼痛,在非月經周期間自乳頭溢出血性液體,腫塊多摸不到,如果若捫查到腫塊,多為幾個毫米直徑,位于乳暈區。乳瘤常呈圓形,質較硬,不與皮膚有粘連,可推動,輕壓此腫瘤,即可有乳頭血性溢液。

        乳管內乳頭狀瘤約6%~8%可癌變,故術前應做血管造影,以明確診斷。手術應切除徹底,以患病乳管及其周圍腺體組織一并切除,以免后患。年齡較大的婦女,應做乳房單純切除。

        并發癥

        乳腺癌可以并發哪些疾病?

        乳腺癌常見的并發癥

        乳腺癌常見的并發癥為“腫瘤食欲不振-惡病質綜合征”。食欲不振既是惡病質的原因之一,又是惡病質的臨床表現。

        同其他晚期癌癥的惡病質表現一樣,患者可出現食欲不振或厭食、消瘦、乏力、貧血及發熱等,嚴重衰竭以至死亡。

        乳腺癌手術的常見并發癥

        乳腺癌手術治療屬于體表手術,但由于手術范圍較廣泛、創傷較大,故術后亦可以出現多種并發癥。與乳腺腫瘤有關的手術并發癥常見的有:

        一、出血是術后常見的并發癥之一。在行腫塊切除或根治性切除術后均可有此種并發癥的出現。出血的原因常為:

        1、術中止血不徹底,遺留有活動性出血點;

        2、術后由于應用持續負壓引流、體位改變或劇烈咳嗽等原因使電凝的凝血塊脫落或結扎的絲線滑脫,導致引流出血;

        3、術前應用化療或激素類藥物使傷口容易滲血。

        術中徹底止血,尤其是胸骨旁的肋間血管穿透支應予以結扎;對肌肉殘端及剖面的出血點應予以注意,結扎或電凝;術畢沖洗創面并仔細檢查有無出活動性出血;注意引流管放置的位置,適當加壓包扎有助于防止術后出血;此外術后要注意負壓引流管的通暢及引流量、引流液的性質,對有凝血機制不良的患者應針對病因及時對癥處理。

        二、積液指皮瓣與胸壁或腋窩間有液體積聚,造成皮瓣不能緊貼于創面。它也是乳腺腫瘤術后常見的并發癥之一。常見的原因有:

        1、引流不暢使創面的滲出液不能及時引出而積聚;

        2、創面內血液凝固形成凝血塊,不能引流出,以后液化形成積液;

        3、解剖腋靜脈周圍的淋巴脂肪時,一些小的淋巴管損傷而未結扎伴引流不暢形成積液,一般發生在腋窩外側;

        4、用電刀解剖腋靜脈時發生積液的機會較使用手術刀為多,可能電刀對創面的愈合有一定的影響,且經電刀解剖后一些小的淋巴管暫時封閉而在負壓吸引后又有開放,造成積液;

        5、此外,皮瓣張力過大使傷口不易覆蓋以及引流管拔除過早等也有一定的關系。

        術時腋部解剖發現有細小的滲液時應予以結扎,減少皮瓣的張力,保持負壓通暢,適當加壓包扎將有利于減少積液的發生。如出現積液,若量較少時可以反復用空針抽吸;若量較大或多次抽吸無效時,宜重置負壓吸引或皮片引流以及加壓包扎。

        三、皮瓣壞死也是乳腺癌術后常見的并發癥,由于皮片壞死愈合延遲可能影響后續的治療。乳腺癌根治術常需切除較多的皮膚,加之皮瓣分離的范圍較大,皮瓣剝離得過薄或厚薄不均,會使真皮內毛細血管破壞而影響術后皮瓣的血供;或者皮瓣縫合時張力過大,術后傷口積液時也會引起皮瓣的缺血壞死;有時因使用電刀操作不當造成局部皮膚燒傷或血管凝固性栓塞也容易導致皮瓣壞死。皮瓣壞死一般術后24小時即見缺血的皮膚變蒼白,逐步呈青紫色水腫,表面有小水泡, 3~7日后壞死區域的界限逐步清楚,皮膚逐漸呈黑色硬痂狀。

        手術前合理的設計切口,避免一側皮瓣過長;注意皮瓣分離的層面,減少皮瓣張力,必要時予以植皮;避免積液,適當的包扎等措施將有助于減少皮瓣的壞死。如果發生皮瓣壞死,在壞死區域界限明顯后可將壞死皮瓣去除。如為切口邊緣性壞死,面積小于2cm,在清創后予以濕敷、換藥,常可自行愈合;壞死面積較大者應予以植皮;若壞死面積大而患者又不愿接受植皮時,常使傷口愈合延遲,且以后生長的表皮常呈白色菲薄,摩擦后易破損。

        四、上肢水腫

        乳腺癌根治術后,由于上肢的淋巴及血液回流受障礙易引起上肢的水腫,上肢水腫的發生率各家報道自5%~40%不等。近年來嚴重上肢水腫的發生率已明顯下降,不超過5%。造成上肢嚴重回流障礙的原因:

        1、腋窩清掃范圍不當,破壞了局部的側枝循環.以往對腋靜脈周圍的淋巴脂肪解剖,常同時將腋鞘一并刪除,亦影響術后的淋巴回流,因而手術時如未見有明顯腫大淋巴結時,可不必將腋血管鞘撥除,實際上腋窩如有腫大淋巴結侵犯腋鞘時,常已非手術所能完全達到根治目的。

        2、腋區有積液或感染,造成局部充血、纖維化、疤痕形成防礙了側枝循環的建立。

        3、術后鎖骨上、下區及腋區的放射治療,引起局部水腫,結締組織增生,局部纖維化繼而引起水腫。

        上肢水腫可在術后數天以致數年后出現,腫脹部位往往在上臂,亦可在前臂或手背。術后經常鍛煉上肢功能,避免上肢進行過重的體力勞動以及避免上肢的感染可以減少上肢水腫的發生。一旦上肢出現水腫僅能應用對癥治療以減輕水腫。

        五、上肢及手部肌肉萎縮常因手術時損傷臂叢神經或其鞘膜所致,常見有小魚際肌的萎縮。

        預防

        乳腺癌應該如何預防?

        【復診】

        局部復發多數發生在治療最初幾年內(85%在五年內)。其中1%~2%第一次出現在10年無瘤存活之后。因此,定期復查,包括乳房攝影是早期診斷15%~20%患者對側乳房再生癌至關重要的措施。有的病人做保守性手術,例如腫塊局部切除,即使復發也不難治愈,這類患者值得密切隨訪復查。

        【預后】

        與乳腺癌預后因素相關的因素很多,其中主要的有腫瘤侵犯范圍及病理生物學特性有關。

        (一)腫瘤侵犯范圍

        1.腫瘤大小:在沒有區域淋巴結轉移及遠處轉移的情況下,原發灶越大和局部浸潤越嚴重,預后越差。

        2.腋淋巴結轉移:腋淋巴結無轉移時預后好,有轉移時預后差。且轉移數目越多預后越差。轉移位置高,預后差。

        3.遠處轉移:多于1年左右死亡。

        (二)腫瘤的病理類?腫瘤的病理類型、分化程度,腫瘤的侵襲性以及宿主對腫瘤的免疫能力是影響預后的重要因素。特殊型乳腺癌的預后較非特殊型好,非特殊型癌中非浸潤性癌比浸潤性癌預后好,分化好的腫瘤預后比分化差的好。有些腫瘤惡性程度高,在生長迅速時可出現壞死,腫瘤壞死嚴重說明腫瘤的侵襲性強,預后較差。

        (三)臨床分期TNM分期為臨床醫師所熟悉,期別高預后差。但需認識兩點,其一,從分期來講同屬一個期別的病例,腋淋巴結有無轉移較腫瘤大小更為重要;其二、臨床腋淋巴結檢查有無轉移常有誤差。

        (四)甾體激素受體與預后 甾體激素受體測定不僅可作為選擇激素治療的參考,也可 作為估計預后的一個指標,受體陽性病人的預后較陰性者好,兩者的預后相差約10%,尤其在淋巴結轉移陽性的病例中更明顯。在雌激素受體和孕酮受體中,孕酮受體更為重要,兩項都是陽性者的預后較單一項陽性或兩項都是陰性者預后好。

        【轉移與擴散】

        與少數幾種類別腫瘤,例如甲狀腺癌相似,乳腺癌的自然病程通常很長,乳腺癌細胞的倍增時間平均為90天,從第一個細胞惡變開始計算,經過30多次倍增,瘤體才能達到直徑為lcm的球體,這需時7~8年之久。乳腺癌的病因尚未完全明了,降低死亡率的最好方法是早期發現,早期治療。在腫瘤發生轉移前,單用手術和放療可以治愈絕大多數病例。一旦發生轉移,積極治療也僅能治愈小部分病人,因此了解乳腺癌的自然規律。有助于選擇治療乳腺癌的最好方案。

        乳腺癌的擴展可直接向周圍,可經淋巴道和血流。淋巴結按理應是防止癌細胞從原發腫瘤外逸的第一道屏障,癌細胞若能通過淋巴結屏障通常便累犯鎖骨上淋巴結,進而侵入靜脈入血。腫瘤除轉移腋下淋巴結之外,還可累及胸骨旁淋巴結,多為第二和三、四肋間者,腫瘤位于乳房內半部和乳暈區時更易如此,從這里癌進而累犯縱隔淋巴結。乳腺癌細胞也可直接侵入血管引起遠處轉移。肋間旁支可通過胸廓內靜脈進入同側無名靜脈后進入肺循環。乳腺深部組織、胸肌和胸壁的靜脈匯入腋靜脈,進入鎖骨下靜脈和無名靜脈,是肺轉移的重要途徑,肋間靜脈流向奇靜脈和半奇靜脈,最后經上腔靜脈入肺,奇靜脈系統可通過椎間靜脈、椎外靜脈叢后組與椎內靜脈相連,椎靜脈系與腔靜脈的血流在腹內壓改變時可互相流動,因此,有些患者在未出現腔靜脈系(如肺)轉移前,先出現顱骨、脊柱、盆骨等轉移。

        長期以來,人們便發現乳腺癌在就診時便可已有遠處轉移,盡管臨床上尚無法診出,這構成了施行保守化療的理論基礎。今日已能根據腫瘤的大小、受累淋巴結的數目以及其他多種生物特征初步估計出遠處微小轉移灶存在的危險程度。

        治療

        一、外科手術治療

        手術治療仍為乳腺癌的主要治療手段之一,術式有多種,對其選擇尚乏統一意見,總的發展趨勢是,盡量減少手術破壞,在設備條件允許下對早期乳腺癌患者盡力保留乳房外形,無論選用何種術式,都必須嚴格掌握以根治為主,保留功能及外形為輔的原則。

        (一)手術適應癥 Halsted首創乳癌根治術,因手術合理,療效明確,近百年來成為人們治療乳癌所遵循的標準方式,近半個世紀以來,對乳癌術式進行了不少探索性修改,總的趨勢不外保守和擴大兩方面,至今仍爭論不休,乳房局部切除和全乳切除是保守手術的代表性手術,術后需輔以放療,放射劑量不一,一般為30~70Gy,對嚴格選擇的局限性早期癌,可以收到較好的療效,但是否作為早期乳癌的常規治療方法,以及如何準確無誤地選擇此類早期癌,還難得出結論。

        (二)手術禁忌癥

        1.全身性禁忌癥:①腫瘤遠處轉移者,②年老體弱不能耐受手術者,③一般情況差,呈現惡液質者,④重要臟器功能障礙不能耐受手術者。

        2.局部病灶的禁忌癥:Ⅲ期患者出現下列情況之一者:①乳房皮膚桔皮樣水腫超過乳房面積的一半;②乳房皮膚出現衛星狀結節;③乳腺癌侵犯胸壁;④臨床檢查胸骨旁淋巴結腫大且證實為轉移;⑤患側上肢水腫;⑥鎖骨上淋巴結病理證實為轉移;⑦炎性乳腺癌,有下列五種情況之二者:①腫瘤破潰;②乳房皮膚桔皮樣水腫占全乳房面積l/3以內;②癌瘤與胸大肌固定;④腋淋巴結最大長徑超過2.5cm;⑤腋淋巴結彼此粘連或與皮膚,深部組織粘連。

        (三)手術方式

        1.乳腺癌根治術:1894年Halsted及Meger分別發表乳腺癌根治術操作方法的手術原 則:①原發灶及區域淋巴結應作整塊切除;②切除全部乳腺及胸大,小肌;③腋淋巴結作整塊徹底的切除,Haagensen改進了乳腺癌根治手術,強調了手術操作應特別徹底,主要有①細致剝離皮瓣;②皮瓣完全分離后,從胸壁上將胸大,小肌切斷,向外翻起;③解剖腋窩,胸長神徑應予以保留,如腋窩無明顯腫大淋巴結者則胸背神經亦可以保留;④胸壁缺損一律予以植皮,術中常見并發癥有:①腋靜脈損傷:多因在解剖腋靜脈周圍脂肪及淋巴組織時,解剖不清,或因切斷腋靜脈分支時,過于接近腋靜脈主干所致,因此,清楚暴露及保留少許分支斷端,甚為重要,②氣胸:在切斷胸大肌,胸小肌的肋骨止端時,有時因鉗夾胸壁的小血管穿通支,下鉗過深,而致觸破肋間肌及胸膜,造成張力性氣胸,術后并發癥有:①皮下積液:多因皮片固定不佳或引流不暢所致,可采用皮下與胸壁組織間多處縫合固定及持續負壓引流而防止,②皮片壞死:皮膚縫合過緊及皮片過薄等均可為其發生原因,皮膚缺損較多時,宜采用植皮,③患側上肢水腫,患側上肢抬舉受限:主要是術后活動減少,皮下疤痕牽引所致,因此,要求術后及早進行功能鍛煉,一般應在術后一個月左右基本可達到抬舉自如程度。

        2.乳腺癌擴大根治術:乳癌擴大根治術包括乳癌根治術即根治術及內乳淋巴結清除術,即清除1&mdash4肋間淋巴結,本時需切除第二,三,四肋軟骨,手術方式有胸膜內法及胸膜外法,前者創傷大,并發癥多,因而多用后者。

        3.仿根治術(改良根治術):主要用于非浸潤性癌或I期浸潤性癌,Ⅱ期臨床無明顯腋淋巴結腫大者,亦可選擇應用。

        (1)Ⅰ式:保留胸大肌,胸小肌,皮膚切口及皮瓣分離原則同根治術,先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除),將全乳解剖至腋側,然后行腋淋巴結清除,清除范圍基本同根治術,胸前神徑應予保留,最后,將全乳和腋淋巴組織整塊切除。

        (2)Ⅱ式:保留胸大肌,切除胸小肌,皮膚切口等步驟同前,將乳房解離至胸大肌外緣后,切斷胸大肌第4,5,6肋的附著點并翻向上方以擴大術野,在肩胛骨喙突部切斷胸小肌附著點,以下步驟同根治術,但須注意保留胸前神經及伴行血管,最后將全乳腺,胸小肌及腋下淋巴組織整塊切除。

        4.乳房單純切除術:作為一種古老術式而曾經被乳癌根治術所取代,近年來隨著乳癌生物學的發展,而全乳切除術又重新引起重視,它的適應癥:一是對非浸潤性或腋窩淋巴結無轉移的早期病例,術后可以不加放療,二是對局部較晚期乳癌用單純切除術后輔以放療,如果從日益增長的美容學要求看,全乳切除術仍需要復雜的乳房再造術,將不適于中青年婦女的早期病,因此它的主要適應癥應限年老體衰者或某些只能行姑息切除的晚期病例。

        5.小于全乳切除的術式:近年來,由于放射治療設備的進步,發現的病灶較以往為早以及病人對術后生存質量的要求提高,因而報道有很多小于全乳房切除的保守手術方式,手術的方式自局部切除直到l/4乳房切除,術后有些應用放射治療。

        保留乳房的手術并非適合于所有乳腺癌病例,亦不能代替所有的根治術,而是一種乳房癌治療的改良方式,應注意避免局部復發,其適應癥大致如下:①腫瘤較小,適用于臨床T1及部分T2(小于4厘米)以下病灶;②周圍型腫瘤,位于乳暈下者常不適宜;③單發性病灶;④腫瘤邊界清楚,如肉眼或顯微鏡下看不到清楚邊界者常不適宜;⑤腋淋巴結無明確轉移者,治療的效果與以下因素有關:①腫瘤切緣必須有正常的邊界,如果切緣有足夠的正常組織者預后較好;②原發腫瘤的大小及組織學分級;③術后放射治療,術后如不作放射治療,局部復發率較高。

        二、放射治療

        放射治療是治療乳腺癌的主要組成部分,是局部治療手段之一,與手術治療相比較少受解剖學,病人體質等因素的限制,不過放射治療效果受著射線的生物學效應的影響,用目前常用的放療設施較難達到&ldquo完全殺滅&rdquo腫瘤的目的,效果較手術遜色,因此,目前多數學者不主張對可治愈的乳腺癌行單純放射治療,放射治療多用于綜合治療,包括根治術之前或后作輔助治療,晚期乳腺癌的姑息性治療,近10余年來,較早的乳腺癌以局部切除為主的綜合治療日益增多,療效與根治術無明顯差異,放射治療在縮小手術范圍中起了重要作用。

        (一)術前放射治療

        1.適應癥

        (1)原發灶較大,估計直接手術有困難者;

        (2)腫瘤生長迅速,短期內明顯增長者;

        (3)原發灶有明顯皮膚水腫,或胸肌粘連者;

        (4)腋淋巴結較大或與皮膚及周圍組織有明顯粘連者;

        (5)應用術前化療腫瘤退縮不理想的病例;

        (6)爭取手術切除的炎性乳腺癌患者。

        2.術前放療的作用

        (1)可以提高手術切除率,使部分不能手術的患者再獲手術機會;

        (2)由于放射抑制了腫瘤細胞的活力,可降低術后復發率及轉移率,從而提高生存率;

        (3)由于放射,延長了術前觀察時間,有使部分已有亞臨床型遠處轉移的病例避免一次不必要的手術。

        3.術前放療的缺點

        增加手術并發癥,影響術后正確分期及激素受體測定。

        4.術前放療的應用方法

        術前放射應盡可能采用高能射線照射,可以更好地保護正常組織,減少并發癥,放射技術方面,目前多數采用常規分割,中等劑量,一般不用快速放射或超分割放射,放射結束后4~6周施行手術較為理想。

        (二)術后放射治療

        根治術后是否需要放射,曾經是乳腺癌治療中爭論最多的問題,近年來,較多作者承認術后放療能夠降低局部,區域性復發率,自從Fishor對乳腺癌提出新的看法后,乳腺癌的治療已逐漸從局部治療轉向綜合治療,術后輔助化療廣泛應用,術后放射已不再作為根治術后的常規治療,而是選擇性地應用。

        1.適應癥

        (1)單純乳房切除術后;

        (2)根治術后病理報告有腋中群或腋上群淋巴結轉移者;

        (3)根治術后病理證實轉移性淋巴結占檢查的淋巴結總數一半以上或有4個以上淋巴結轉移者;

        (4)病理證實乳內淋巴結轉移的病例(照射鎖骨上區);

        (5)原發灶位于乳房中央或內側者作根治術后,尤其有腋淋巴結轉移者。

        2.放療原則

        (1)Ⅰ,Ⅱ期乳腺癌根治術或仿根治術后,原發灶在乳腺外象限,腋淋巴結病理檢查陰性者,術后不放療;腋淋巴結陽性時,術后照射內乳區及鎖骨上下區;原發灶在乳腺中央區或內象限,腋淋巴結病理檢查陰性時,術后僅照射內乳區,腋淋巴結陽性時,加照鎖骨上下區。

        (2)Ⅲ期乳腺癌根治術后,無論腋淋巴結陽性或陰性,一律照射內乳區及鎖骨上下區,根據腋淋巴結陽性數的多少及胸壁受累情況,可考慮加或不加胸壁照射。

        (3)乳腺癌根治術后,腋淋巴結已經清除,一般不再照射腋窩區,除非手術清除不徹底或有病灶殘留時,才考慮補加腋窩區照射。

        (4)放療宜在手術后4~6周內開始,有植皮者可延至8周。

        (三)放射治療為主的治療

        以往對局部晚期腫瘤,無手術指征者作放射治療,往往是姑息性的,近年來,隨著放射設備和技術的改進及提高,以及放射生物學研究的進展,放射可使局部腫瘤獲較高劑量,而周圍正常組織損傷較少,治療效果明顯提高,目前,開始進行小手術加放射治療早期乳腺癌的研究,使放射治療在乳腺癌的治療中從姑息轉向根治性,多數作者認為對原發灶小于3cm,N0或N1的病人可考慮小手術加放療,對于局部晚期的乳腺癌,放射治療仍是一種有效的局部治療手段,放射前切除全部腫瘤或作單純乳房切除可提高療效。

        (四)復發,轉移灶的放射治療

        乳腺癌術后復發是一個不良征兆,但并非毫無希望。

        適當的局部治療可以提高生存質量,延長生存期,照射方面,大野照射比小野照射療效好,應當盡量采用大野照射,對于復發病例,應當使用放射,化療綜合治療,尤其對于發展迅速的復發病例,乳癌發生遠處轉移時首先考慮化療,適當地配合放射可緩解癥狀,減輕病人痛苦,如骨轉移病人經放療后疼痛可減輕或消失,對于有胸,腰椎轉移的病人,放射可以防止或延遲截癱的發生。

        三、激素受體測定與內分泌治療的關系

        激素受體測定與乳腺癌的療效有明確關系:①雌激素受體陽性者應用內分泌治療的有效 率為50%~60%,而陰性者有效率低于10%,同時測定孕酮受體可以更正確地估計內分泌治療效果,兩者皆陽性者有效率可達77%以上,受體的含量與療效的關系是正相關,含量越高,治療效果亦越好,②受體陰性的細胞常是分化較差的,受體陰性的病人術后易有復發,不論淋巴結有無轉移,受體陰性者預后較陽性者差,陽性者如有復發時常傾向于皮膚,軟組織或骨轉移,而陰性者則傾向于內臟轉移,③激素受體的測定目前已用于制訂術后輔助治療的方案,受體陽性者尤其是絕經后的病例可以應用內分泌治療作為術后的輔助治療,而絕經前或激素受體陰性者則以輔助性化療為主。

        四、內分泌治療

        內分泌治療乳癌是非治愈性的,但對于激素依賴性乳癌卻可收到不同程度的姑息療效,癌細胞胞漿和胞核內雌激素受體(ER)含量愈多,其激素依賴性也愈強,而且應牢記,閉經前發生的乳癌與閉經后發生的乳癌在治療上有所不同。

        (一)絕經前(或閉經后1年內)患者的治療

        1.去勢治療

        包括手術去勢和放射去勢,前者用于全身情況較好,急需內分泌治療生效者;后者用于全身情況差,難于耐受手術者,未經選擇的病例應用卵巢切除的有效率為30%~40%,而激素受體陽性的病例有效率可達50%~60%,目前預防性去除卵巢主要用于絕經前(尤其45~50歲)淋巴結轉移較廣泛的高危險復發病例,同時激素受體測定陽性者,對絕經后或年輕病例則不適合作預防性去除卵巢。

        2.內分泌藥物治療

        (1)丙酸睪丸酮:100mg,肌注,每日1次,連用5次后,減為每周3次,視癥狀緩解情況及全身反應,可減量使用,持續4個月左右,如用藥6周無效,可停用。

        (2)氟羥甲睪酮:與丙酸睪丸酮相似,但雄激素作用相對較少,可供口服,劑量10~30mg/日,該藥分2mg,5mg和10mg三種劑型。

        (3)二甲睪酮:睪丸酮衍生物,作用較丙酸睪丸酮強2.5倍,可供口服,150~300mg/日。

        (二)絕經后(閉經1年以上)患者的治療,可選用下列藥物:

        1.三苯氧胺(TAM):是一種抗雌激素藥物,它與癌細胞的雌激素受體結合,抑制癌細胞的增殖,常用劑量為10mg,口服,2次/日,再增加劑量不能提高療效,主要副作用有:①胃腸道反應:食欲不振,惡心,個別有嘔吐和腹瀉;②生殖系統:閉經,陰道出血,外陰瘙癢;③精神神經癥狀:頭痛,眩暈,抑郁;④皮膚:顏面潮紅,皮疹;⑤血象:偶有白細胞和血小板減少,血象低者慎用;⑥個別病人肝功能異常;⑦對胎兒有影響,妊娠,哺乳期忌用,⑧對視網膜有損害,可影響視力。,

        2.氨格魯米特:125mg,口服,4次/日,同時口服氫化考的松25mg,2次/日,或強地松5mg,2次/日,一周后氨格魯米特增量至250mg,2次/日,氫化考的松25mg,4次/日,或強地松5mg,3次/日。

        3.安宮黃體酮200~300mg肌注,2次/日。

        4.己烯雌酚1~2mg,口服,3次/日。

        5.炔雌醇(乙炔雌二醇)本品為合成雌激素,活力較強0.5~1mg,口服,3次/日。

        五、化學藥物治療

        (一)輔助化療的原理 多數乳腺癌為一全身性疾病已被眾多的實驗研究和臨床觀察所證實,當乳腺癌發展到大于lcm,在臨床上可觸及腫塊時,往往已是全身性疾病,可存在遠處微小轉移灶,只是用目前的檢查方法尚不能發現而已,手術治療的目的在于使原發腫瘤及區域淋巴結得到最大程度的局部控制,減少局部復發,提高生存率,但是腫瘤切除以后,體內仍存在殘余的腫瘤細胞,基于乳腺癌在確診時已是一種全身性疾病的概念,全身化療的目的就是根除機體內殘余的腫瘤細胞以提高外科手術的治愈率。

        (二)術前輔助化療

        1.術前化療的意義

        (1)盡早控制微轉移灶。

        (2)使原發癌及其周圍擴散的癌細胞產生退變或部分被殺滅,以減少術后復發及轉移。

        (3)進展期乳癌以及炎癥型乳癌限制了手術治療的實施,術前化療可使腫瘤縮小,以便手術切除。

        (4)可以根據切除腫瘤標本評價術前化療效果,作為術后或復發時選擇化療方案的參考。

        2.術前化療的方法

        (1)術前全身化療:上海醫科大學腫瘤醫院自1978年起對96例乳腺癌患者術前口服嘧啶苯芥,每日15mg,服ld停2d,服用總量為45mg后手術,與94例對照組相比,Ⅲ期病人的5年生存率在用藥組為56.3%,對照組為39.3%。

        (2)術前動脈灌注化療:有胸內動脈插管及鎖骨下動脈插管兩種方法。

        (三)術后輔助化療

        1.術后輔助化療的適應癥

        (1)腋窩淋巴結陽性的絕經前婦女,不論雌激素受體情況如何,均用已規定的聯合化療,應當作為標準的處理方案。

        (2)腋窩淋巴結陽性和雌激素受體陽性的絕經后婦女,應當首選抗雌激素治療。

        (3)腋窩淋巴結陽性而雌激素受體陰性的絕經后婦女,可以考慮化療,但不作為標準方案推薦。

        (4)腋窩淋巴結陰性的絕經前婦女,并不普遍推薦輔助治療,但對某些高危病人應當考慮輔助化療。

        (5)腋窩淋巴結陰性的絕經后婦女,不論其雌激素受體水平如何,無輔助化療的適應證,但某些高危病人應考慮輔助化療。

        淋巴結陰性乳腺的高危險復發因素有如下幾點:①激素受體(ER,PR)陰性,②腫瘤S期細胞百分率高,③異倍體腫瘤,④癌基因CerbB-2有過度表達或擴增者。

        2.對輔助化療的現代觀點

        (1)輔助化療宜術后早期應用,爭取在術后2周應用,最遲不能超過術后一個月,如果待病灶明顯后再用,將降低療效。

        (2)輔助化療中聯合化療比單藥化療的療效好。

        (3)輔助化療需要達到一定的劑量,達到原計劃劑量的85%時效果較好。

        (4)治療期不宜過長,對乳腺癌術后主張連續6療程的化療。

        3.推薦的化療方案

        (1)CMF方案:是乳癌化療的經典方案

        環磷酰胺(CTX) 400mg/m2 靜注 d1d8

        氨甲喋呤(MTX) 200mg/m2 肌注 d1d8

        氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg/m2 靜滴 dl-5

        每三周重復一次

        (2)CAF方案

        環磷酰胺(CTX) 400mg/m2 靜注 d1d8

        阿霉素(ADM) 300m8/m2 靜注 d1

        氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg/m2 靜滴 d1-s

        每三周重復一次

        甲氨喋呤 每周0.7mg/kg,靜脈注射連用8周,

        5-氟尿嘧啶 每周12mg/kg,靜脈注射,以后隔周1次

        長春新鹼 每周34mg/kg連用4~5周,

        強地松 每天0.75mg/kg,以后l/2量連同10d,5mg/d連用3周

        4.乳腺癌的二線化療方案

        (1)CEF方案

        環磷酰胺 500g/m2 靜脈注射 d1d8

        表阿霉素 50mg/m2 靜脈注射 d1

        5-氟尿嘧啶 500mg/m2 靜脈注射 d1-3;

        (2)DCF方案

        米妥蒽醌 10mg/m2 靜脈注射 dl

        環磷酰胺 500mg/m2 靜脈注射 d1

        5-氟尿嘧啶 looomg/m2靜脈注射 d1

        (四)骨轉移的化療

        聯合化療對腦,肝,肺等軟組織轉移比對骨轉移效果好,但也有報導用強有力的聯合化療使骨轉移癌灶完全消失,光輝霉素(MTH)有抑制溶骨作用,臨床上用以治療骨轉移溶骨性破壞所造成的高血鈣癥,常使用的方案為:AMO方案:阿霉素(ADM)40mg/m2靜脈注射,第l,8天;長春新鹼1.4mg/m2,靜脈注射,第1,8天;光輝霉素(MTH)2mg溶于200m15%葡萄糖液中,2小時滴完,第l,8,15,22天;每28天為一療程,共三療程,對病變局限者,可配合放療。

        (五)中樞神經系統轉移的化療

        1.若無腦水腫,可先用x線體層掃描定位,給予放射治療,有腦水腫的患者,應先用利尿劑甘露醇及大劑量皮質激素控制腦水腫。

        2.病變廣泛或無法定位時,可先用易透過血腦屏障的脂溶性化療藥,如CCNU口服100mg每3-4周1次,MECCNul25mg口服每4~6周1次。

        (六)癌性胸腔積液的化療

        盡量抽凈胸水,再選用下列化療藥注入胸腔:①消瘤芥40~60mg;②氮芥10mg;⑦噻替派30mg;④絲裂霉素6~8mg;⑤氟脲嘧啶looomg;⑥順氯銨鉑90~120mg,以上化療藥,除順氯銨鉑為每3周注射1次(同時全身水化)外,一般每周胸腔內注射1次。

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