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        首頁 > 疾病信息 > 胃潰瘍介紹

        胃潰瘍疾病

        就診科室:
        [內科] [消化內科]
        相關疾病:
        相關癥狀:

        疾病介紹

            潰瘍病是一種常見的慢性全身性疾病,分為胃潰瘍和十二指腸潰瘍,又叫做消化性潰瘍。它之所以稱之為消化性潰瘍,是因為既往認為胃潰瘍和十二指腸潰瘍是由于胃酸和胃蛋白酶對粘膜自身消化所形成的,事實上胃酸和胃蛋白酶只是潰瘍形成的主要原因之一,還有其他原因可以形成潰瘍病。由于胃潰瘍和十二指腸潰瘍的病因和臨床癥狀有許多相似之處,醫生有時難以區分是胃潰瘍還是十二指腸潰瘍,因此往往診斷為消化性潰瘍,或胃、十二指腸潰瘍。如果能明確潰瘍在胃或十二指腸,那就可直接診斷為胃潰瘍或十二指腸潰瘍。

        病因

        1.遺傳因素:胃潰瘍有時有家族史,尤其兒童潰瘍患者有家族史者可占25%~60%。
        2.化學因素:長期飲用酒精或長期服用阿司匹林、皮質類固醇等藥物易致此病發生,此外長期吸煙和飲用濃茶似亦有一定關系。
        3.生活因素:潰瘍病患者在有些職業如司機和醫生等人當中似乎更為多見,可能與飲食欠規律有關。
        4.精神因素:精神緊張或憂慮,多愁善感,腦力勞動過多也是本病誘發因素。
        5.感染因素:馬歇爾證明了幽門羅氏桿菌是胃潰瘍的最終禍首,而不是以前認為壓力過大,或者酸性食物引起的。
        6.其他因素:不同國家、不同地區本病的發生率不盡相同,不同的季節發病率也不一樣,說明地理環境及氣候也是重要因素。
        7.促成潰瘍形成的因素胃酸和胃蛋白酶:胃液含有蛋白酶和鹽酸,鹽酸超過一定濃度,胃內蛋白質就受到胃蛋白酶的水解作用。
        8.抵抗潰瘍形成的因素:純酸性胃液誠然能消化一切活組織包括胃壁,但胃十二指腸粘膜在正常情況下,并不浸泡在純酸性胃液中。
        9.激素與消化性潰瘍的關系:腎上腺皮質激素引起應激情潰瘍,已烯雌酚為潰瘍有非特異性的愈和作用。
        10.其他因素:如O型血者比其他血型潰機率高,某些藥物如阿司匹林可刺激胃粘膜,吸煙影響胃的正常分泌。
        吃辣御寒引發胃潰瘍
        由于氣溫下降,人體受冷氣刺激后,胃酸分泌會增多,胃腸容易發生痙攣性收縮。市民多喜歡吃些辣抗寒,吃過多的辛辣食物也會對胃造成很大的刺激和傷害,從而導致胃潰瘍的產生。

        癥狀

        上腹部疼痛,位于劍突(心窩)下或上腹部中線周圍,呈燒灼性、嚙咬性或饑餓性鈍痛、脹痛或隱痛。但有時也僅局限于胸腔下部。疼痛發生后會持續半小時到三小時。一陣陣的疼痛時發時消,經過歷時數周的間歇性疼痛后,會出現一段短暫的無痛期。這種疼痛與飲食有關,常因饑餓、服藥、酸性食物或飲料而誘發。疼痛可以因進食、飲水、服用堿性食物而緩解。其他可能癥狀是燒心、吐酸水、噯氣、食欲喪失、體重減輕、貧血、偶爾嘔吐,嘔吐后就會使疼痛緩和下來,黑色或柏油樣大便……
        其他癥狀
        (一)上腹痛、慢性、周期性節律性上腹痛是典型消化性潰瘍的主要癥狀。
        疼痛產生的機理與下列因素有關:
        ①潰瘍及其周圍組織的炎癥病變可提高局部內臟感受器的敏感性,使痛閾降低
        ②局部肌張力增高或痙攣
        ③胃酸對潰瘍面的刺激。

        檢查

        1、X線鋇餐檢查(X線鋇餐造影):針對全身狀況較差,不能耐受胃鏡檢查者,或肝功異常者,疑患有胃、十二指腸潰瘍,胃穿孔,胃出血及幽門梗阻等多種疾病者,推薦X線鋇餐檢查,患者口服硫酸鋇充盈劑,X線透視時它可將胃的輪廓清楚地顯示出來。
        2、胃鏡檢查:纖維胃鏡檢查是目前對胃病最有診斷價值和常見方法之一,它具有檢查安全、圖像直觀、診斷準確、治療方便等特點。
        3、胃液分析:即一般性狀檢查,化學檢查和顯微鏡檢查;胃液分析不僅能反映一個人胃酸分泌是否正常,還對胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍,甚至胃癌的診斷有一定的意義。
        4.大便潛血試驗:有嘔血或黑便,或懷疑有出血傾向的患者,可選擇大便潛血試驗。大便隱血試驗呈陽性,則可提示胃出血。

        鑒別

        需與潰瘍型胃癌鑒別
        胃潰瘍惡性潰瘍
        大小 小大
        形狀 圓形或類圓形皿型,火山口形
        深度 深淺
        底部 平坦,干凈不平,有滲出物
        邊緣 整齊,如刀割不整
        周圍粘膜 放射狀斷裂,有皺襞
        胃潰瘍與十二指腸潰瘍鑒別
        胃潰瘍較深,十二指腸較淺;潰瘍病中十二指腸潰瘍多見;胃潰瘍疼痛多在飯后疼,十二指腸潰瘍多在飯前疼痛且夜間疼痛也較多見。

        并發癥

        上消化道出血
        上消化道出血是潰瘍病最常見的并發癥,約有20%~30%的潰瘍患者曾有出血病史,十二指腸潰瘍出血較胃潰瘍更多見。據統計,在上消化道出血的各種病因中,潰瘍約占50%,居首位。消化性潰瘍并出血多數(約80%)可以自行停止。第一次出血后約30%可以復發,80%~90%的再次出血發生于初次出血后的48h以內,胃潰瘍(32%~48%)多于十二指腸潰瘍。出血易發生于潰瘍病出現后的1~2年內。約有10%~15%的潰瘍病人以出血為首發表現。
        潰瘍穿孔
        消化性潰瘍穿孔臨床上可分為急性、亞急性和慢性三種,其發生率為5%~10%。十二指腸潰瘍發生率高于胃潰瘍。綜合國內外文獻,前者與后者之比,在我國約為6~15:1,西方國家1953年以前為12~19:1,而60年代以后為6~8:1。潰瘍穿孔可發生于任何年齡,以30~50歲多見,十二指腸潰瘍穿孔多見于40歲以下的青壯年,而胃潰瘍穿孔以50歲以上的中老年居多。
        幽門梗阻
        潰瘍病患者約10%可能并發幽門梗阻,其中80%發生于十二指腸潰瘍,其次為幽門管或幽門前潰瘍。潰瘍病并發幽門梗阻老年人多見,以男性為主。近年來由于各種有效抗潰瘍藥物的廣泛應用,此種并發癥明顯減少。幽門梗阻有器質性和功能性兩種。前者是因慢性潰瘍引起黏膜下纖維化,導致瘢痕性狹窄,內科治療無效,常需外科手術治療;后者由于潰瘍周圍組織炎癥引起充血水腫和幽門反射性痙攣所致,內科治療有效。
        癌變
        慢性胃潰瘍是否會癌變,目前尚有爭議。多數學者認為胃潰瘍癌變是存在的,其癌變率估計在1%~7%,胃潰瘍癌變常發生于潰瘍邊緣,癌細胞可浸潤于潰瘍瘢痕結締組織之間,十二指腸潰瘍一般不發生癌變。

        預防

        1.加強營養應選用易消化、含足夠熱量、蛋白質和維生素豐富的食物。如稀飯、細面條、軟米飯、豆漿、豆腐和豆制品;富含維生素A、B、C的食物,如新鮮蔬菜和水果等。這些食物可以增強胃潰瘍患者機體抵抗力,有助于修復受損的組織和促進潰瘍愈合。泛酸多的胃潰瘍患者應少用牛奶。
        2.限制多渣食物應避免吃油煎、油炸食物以及含粗纖維較多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、臘肉、魚干及各種粗糧。這些食物不僅粗糙不易消化,而且還會引起胃潰瘍患者胃液大量分泌,加重胃的負擔。
        3.不吃刺激性大的食物禁吃刺激胃酸分泌的食物,如肉湯、生蔥、生蒜、濃縮果汁、咖啡、酒、濃茶等,以及過甜、過酸、過咸、過熱、生、冷、硬等食物。
        4.烹調要恰當以蒸、燒、炒、燉等法為佳。煎、炸、煙熏等烹制的菜不易消化,在胃內停留時間較長,影響胃潰瘍面的愈合。
        5.為避免胃潰瘍病人大便干燥,還需常吃些瓊脂、香蕉等能潤腸的食物,這對潰瘍病人很重要。
        6.制訂合理的飲食制度吃飯定時定量,細嚼慢咽,少說話,不看書報,不看電視;保持思想松弛,精神偷快。

        治療

        胃潰瘍治療前的注意事項


        (一)治療


        胃潰瘍是一種慢性病,易復發,病程長,可并發出血、穿孔、幽門梗阻、惡變等并發癥。無論內科治療或選擇外科治療都應達到消除癥狀,促進潰瘍愈合,預防復發和避免并發癥的目的。否則治療將達不到要求甚至是失敗的。臨床上隨著各種H2受體阻滯劑和質子泵抑制劑的應用,大部分都可以經非手術治療而治愈。需手術治療的僅占10%,而且急診手術(穿孔、出血)比例增高,擇期手術比例呈下降趨勢。


        1.一般治療 隨著對胃潰瘍發病機制的研究,一般治療已顯得日益重要。其中飲食和生活規律的調節是重要方面。包括停止吸煙、飲酒、嚼食檳榔等刺激性強的食物,飲食三餐有規律、有節制。對于生活工作學習緊張的病人,注意休息和勞逸結合甚至臥床休息都是必要的。


        2.藥物治療 根據胃潰瘍的發病機制及藥物作用特點分成:抗酸制劑、壁細胞各種受體阻斷劑、黏膜保護劑及抗幽門螺桿菌抗生素4大類。


        (1)抗酸劑:主要有碳酸氫鈉、氫氧化鋁以及許多復方制劑如胃得樂、胃舒樂等,這類藥物對于緩解癥狀有一定的療效。


        (2)受體阻斷劑:


        ①H2受體阻斷劑:包括甲氰咪胍(西咪替丁)、呋喃硝胺(雷尼替丁)、法莫替丁(famotidine)等。后二者比甲氰咪胍的效果強4~20倍。此類藥物是通過阻滯壁細胞H2受體減少胃酸分泌,同時乙酰膽堿受體及胃泌素受體也受到抑制。甲氰咪胍:0.2~0.3 g /次, 3次/d,睡前夜間加服1次。總量不超過1.0~1.2g/d。4~8周治愈率可達60%~80%。雷尼替丁:0.15g/次,2次/d,或晚間睡前服0.3g。法莫替丁:20mg/次,2次/d,或睡前服用40mg,服用8周法莫替丁的治愈率是91%~97%。


        ②質子泵抑制劑:該類藥包括奧美拉唑(losec,洛賽克)20mg,1次/d,或晚間睡前服用,是迄今為止所知抑制胃酸分泌的最強藥物,幾乎能完全抑制胃酸的分泌,4周的治愈率可達95%以上。


        ③胃泌素受體阻斷劑:本類藥物有丙谷胺(proglumide),競爭性抑制胃壁細胞胃泌素受體的作用,從而有利于胃酸分泌和潰瘍愈合。0.4g/次,3次/d,4~8周治愈率為66.9%。


        (3)黏膜保護劑:本類藥物主要是通過增加黏膜厚度促進黏液及HC03-分泌,對胃十二指腸黏膜起保護作用。包括前列腺素及表面制劑。


        ①前列腺素類:促進胃黏液分泌,抑制胃酸的分泌。6周潰瘍治愈率是80%。它還能有效地預防應激性潰瘍及出血。包括以下:米索前列醇:200mg/次,4次/d。恩前列素:35μg/次,4次/d。阿巴前列素:100μg/次,4次/d。


        ②表面制劑:包括以下藥物。硫糖鋁(sucralfate):是硫酸化蔗糖的堿性鋁鹽,它在水中可釋放出硫酸化蔗糖和氫氧化鋁,分別具有抑制胃蛋白酶活性和中和胃酸的作用。它的分子在酸性環境中崩解成具有活性的帶負電的顆粒,形成一種粘性糊狀復合物。選擇性地黏附到潰瘍基底構成一層保護性屏障,此外它也有刺激HCO3-和黏液分泌的作用。用法是:1g/次,4次/d。三鉀二櫞絡合鉍(De-Nol,得樂),是一種膠質枸櫞酸鉍鹽,其作用機制與硫糖鋁類似,同時本藥是幽門彎曲弧菌的殺菌劑,因此本藥臨床應用很廣。


        (4)抗幽門螺桿菌類藥:近來研究表明胃炎和胃十二指潰瘍與幽門螺桿菌的感染有很大關系。有關資料顯示,HP感染發展為消化性潰瘍的累積危險率為15%~20%,成功清除幽門螺桿菌(Htelicobacter pylori,Hp)后,胃炎及潰瘍亦被治愈,隨訪1年以上,復發率從80%下降至20%。常用藥物有:


        ①鉍劑:如三鉀二櫞絡合鉍、膠態果膠鉍等。


        ②四環素:250mg~500mg/次,3次/d,也可用阿莫西林代替四環素,如兒童患者。


        ③甲硝唑:200~500mg/次,3次/d。國外主張三藥聯用,連續2周,HP清除率可達80%~90%。


        此外對于胃潰瘍的藥物治療還有如:生長抑制素八肽(sandostatin,善得定),它的作用是普遍地抑制消化系統消化液的分泌。對胃潰瘍出血以及應激性潰瘍出血均有一定療效。此藥還廣泛應用于胰腺炎、胰瘺、腸瘺、門脈高壓癥等疾病的治療。


        3.手術治療 隨著醫藥事業的發展和藥物在消化性潰瘍治療中的作用,消化性潰瘍在治療上有了很大變革。目前應用的抗潰瘍藥物可在4周內使75%的潰瘍愈合,8周內使85%~95%的潰瘍愈合。藥物治療后復發率也在不斷下降。而且大量臨床資料顯示擇期手術在減少,急診手術(尤其是因穿孔、大出血)比例在上升。但對于胃潰瘍外科手術治療較十二指腸潰瘍手術治療的適應證要適當放寬。理由如下:①藥物治療后仍有40%病人會復發,難以治愈。②胃潰瘍較十二指腸潰瘍更容易發生出血、穿孔,且較嚴重,高齡患者多,病死率更高。③10%~20%的胃潰瘍可合并十二指腸潰瘍,內科藥物治療難治愈,多需手術治療。④胃潰瘍可發生癌變,發生癌變率為1.5%~2.5%。且胃潰瘍與早期胃癌有時難以鑒別,有相當部分資料顯示術前診斷為良性潰瘍,術后病檢都報告為胃癌。Mountoford報道265例良性潰瘍,隨訪3年,竟有14%最后被證實為惡性,顯然包括原發性惡性潰瘍在內。因此活檢即使未發現癌細胞,如潰瘍長期不愈,也應手術治療。


        (1)手術指征:①嚴格內科治療8~12周,效果不滿意,潰瘍不愈合;②內科治療后潰瘍愈合,但又復發者;③復合性胃十二指腸潰瘍;④幽門前或幽門管潰瘍;⑤高位胃小彎潰瘍;⑥并發出血、穿孔、癌變以及穿透性潰瘍等;⑦不能排除癌變或惡性潰瘍者;⑧年齡大于45歲者;⑨巨大潰瘍,直徑大于2.5cm;⑩既往有大出血、穿孔病史者。


        (2)術式選擇:胃潰瘍的術式選擇,應該根據潰瘍的部位和潰瘍的性質來測定。應滿足以下條件:①治愈潰瘍同時,盡可能切除潰瘍病灶;②防止潰瘍復發;③術后并發癥少,能夠提高病人的生活質量和使勞動力得到保存;④防止癌腫遺漏;⑤所選手術盡量符合生理,同時手術本身應安全,簡便易行。實際上到目前為止,還沒有任何一種術式能夠完全滿足以上要求。因為胃潰瘍不只是一個局部病變,而是一個全身性疾病,同時發病機制并未完全弄清楚。因此對于選用何種術式為最佳,存在著不少的爭論。只有隨著基礎、臨床及各種實驗研究的不斷發現才能使胃潰瘍手術日趨完善與成熟。


        目前治療胃潰瘍的各種手術概括起來可分為3大類:①各種胃大部切除;②各種迷走神經切斷術;③各種腹腔鏡手術,如腹腔鏡下胃大部切除術、腹腔鏡下迷走神經切斷術、腹腔鏡下胃穿孔修補術等。


        (3)常用術式:


        ①胃大部切除術:按其重建方式的不同又分為畢(Billroth)Ⅰ式、畢Ⅱ式和Roux-en-Y胃空腸吻合。


        A.畢Ⅰ式:即胃大部切除后胃十二指腸吻合,本術式理論上具有以下優點:a.切除了潰瘍及其周圍胃炎區域;b.切除了胃竇部,此為胃潰瘍的好發部位和胃泌素產生的部位;c.比較符合生理,操作較畢Ⅱ式相對簡單,術后并發癥少。缺點是可能存在胃切除范圍不夠,吻合口腔的狹窄。臨床上對于Ⅰ型胃潰瘍如無幽門梗阻和排除了癌變者,以畢Ⅰ式首選。


        B.畢Ⅱ式:即胃大部切除后行胃空腸吻合術,十二指腸殘端縫合或曠置。畢Ⅱ式胃大部切除術能夠切除足夠大的范圍而不致吻合口張力過大。吻合口的大小可根據情況選擇,但手術操作比較復雜,術后并發癥多。臨床上對于Ⅱ型、Ⅲ型胃潰瘍、高位胃潰瘍、巨大胃潰瘍、Ⅰ型潰瘍合并幽門梗阻、十二指腸變形者應以畢Ⅱ式首選。


        C.Roux-en-Y胃空腸吻合術:即胃大部切除后殘胃與空腸的Y形吻合,此術式對于防止反流和小胃綜合征有較好的效果,實際它應屬于畢Ⅱ式的范疇,但有人認為胃空腸吻合口潰瘍較傳統的畢Ⅰ式、畢Ⅱ式高。


        ②各型迷走神經切斷術:對于迷走神經切斷術在胃潰瘍外科治療中的應用存在爭議。國內一些學者認為對于胃潰瘍的治療,不宜作任何形式的迷走神經切斷術,但近來國外很多文獻中對此類手術得到了很樂觀的結果。迷走神經切斷術治療消化性潰瘍的理論基礎是減少了因迷走神經興奮而引起的胃酸胃液的分泌。如果切斷迷走神經,胃液分泌可降至75%。目前國內外應用得較多的術式是:A.高選性迷走神經切斷術(HSV)或稱壁細胞迷走神經切斷術(PGV)。B.迷走神經干切斷加胃竇切除術(TV+A)。C.選擇性迷走神經切斷術附?a href=\\\\\\\"http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html\\\\\\\" target=\\\\\\\"_blank\\\\\\\" class=blue>癰髦忠?魘?SV+D)。此外高選性迷走神經切斷術又有很多改良手術,如擴大壁細胞迷走神經切斷術、 Taylor手術、保留交感神經的高選迷走神經切斷術等。以上手術均有更低的術后復發率或手術操作更簡便的特點。


        ③各種腹腔鏡手術:目前在消化性潰瘍中的應用主要有:A.腹腔鏡下胃大部切除術;B.腹腔鏡下高選性迷走神經切斷術 (主要是Taylor手術);C.腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術3類。腹腔鏡手術較傳統手術具有創傷小、更安全、術后恢復快等優點,是將來普外科發展的一個十分有前途的方向和趨勢。第二軍醫大學長海醫院沈炎明、仇明等報道腹腔鏡下行胃次全手術14例,手術平均時間3.5h,平均出血量200ml,術后48h恢復飲食下床活動,術后平均住院日7.5天。至于腔鏡下高選性迷走神經切斷術和潰瘍穿孔修補術國內都多有報道。


        4術后并發癥及治療


        (1)術后近期并發癥及治療:胃大部切除術的近期并發癥常與手術操作欠佳及手術造成的解剖異常有關。


        ①出血: 發生率為0.4%~4.7%。根據出血部位,有胃腔內出血和胃腔外出血。胃腔內出血的常見原因為吻合口出血,其次是曠置的潰瘍出血和遺漏的胃潰瘍病灶出血,也有早發的吻合口邊緣潰瘍出血,或十二指腸殘端縫閉處出血等情況。吻合口出血多因未作胃黏膜下止血,吻合口縫合過松或過緊,或內層縫線周圍感染、撕裂等。胃腔外出血多因胃周圍的血管處理不當,或術中損傷肝臟、脾臟、胰腺等臟器組織所致。


        胃大部切除術的胃管內流出的血液一般24h后血性逐漸轉為黃綠色,如出血不止,量大于500ml以上,應進行止血處理。急診纖維胃鏡檢查,不僅可明確出血部位,亦可在胃鏡下局部止血,若能控制出血,可避免再次手術。手術止血,胃鏡下止血處理后仍不能控制的出血;經充分輸血后,血壓、脈率仍不穩定,尤其老年人有動脈硬化者,應考慮及早手術。


        ②十二指腸殘端破裂:發生率為O.8%~5.6%。多見于畢Ⅱ式手術,常于術后2~5天發生,亦有術后10余天發生者。如處理不及時,病死率較高可達40%以上,是胃大部切除術后嚴重的并發癥。其原因主要為十二指腸潰瘍局部瘢痕水腫,殘端關閉困難;游離十二指腸時游離太多造成十二指腸殘端血運障礙;輸入袢梗阻所致十二指腸內張力過高;手術技術缺陷,縫合不嚴或過緊。臨床表現為患者突然感覺右上腹痛,疼痛劇烈且范圍迅速擴大,發熱,全腹壓痛,反跳痛,甚至休克。白細胞升高,腹腔穿刺抽得膽汁可確定診斷。若發生于術后48h內者,應立即再次手術探查,如果局部條件允許可試行再縫合并加腹腔引流;如發生于48h以后,或腹內感染較重者,一般只能直接向十二指腸內插管引流,同時腹內殘端周圍置雙腔負壓引流。若是由于輸入袢梗阻所致,則應解除梗阻后引流。


        ③胃腸吻合口瘺:多發生在術后5~7天。發生原因可能與殘胃血液供應不良,局部感染、吻合口張力過大,手術吻合不恰當、吻合處血腫、吻合口扭轉、蛔蟲以及全身營養不良等有關。吻合口漏發生時,病人可突發急性腹膜炎癥狀,也可以隱匿起病。隱匿起病者以局部感染和切口裂開為主要表現,或先形成左肺下膿腫,繼發破裂引起全腹膜炎。對于一般吻合漏的診斷,可口服水劑性X線造影劑,在X線片上可看到細絲狀或細條狀造影劑流出胃腸外。治療原則:根據漏孔大小,局限程度、腹膜炎的嚴重程度以及患者的全身情況而定。對漏孔小而局限,全身情況良好者,可用局部引流、胃腸減壓、全身支持營養療法;如有明顯腹膜炎、腹腔膿腫表現者,除全身支持及抗生素治療外,要強調及時引流。急診縫合漏口通常效果不佳,手術探查時應在腹腔內及漏孔內外放置引流管,有時還應同時作空腸造瘺以供營養支持。對嚴重的吻合口漏可用漿膜補貼法或者切除吻合口,行胃空腸Roux-en-Y式吻合。


        ④空腸輸入袢綜合征:是畢Ⅱ式胃大部切除術后常見的并發癥。多因輸入袢空腸梗阻所致。梗阻的原因和部位不同,有慢性單純性部分梗阻和急性絞窄性完全梗阻。


        慢性單純性部分梗阻臨床較多見。是吻合口處輸入袢空腸翻入胃腸壁過多致吻合口狹窄,或空腸袢過短牽拉形成銳角,或輸入袢過長發生曲折粘連引起。此外近端套疊、血腫壓迫,吻合的角度扭曲等亦可造成局部的部分梗阻。臨床主要癥狀為間歇性嘔吐膽汁。嘔吐與進食有密切關系,多在飯后不久出現,嘔吐前可有中上腹部脹痛或絞痛,并放射至肩胛部。嘔吐為噴射性,為不含食物的大量膽汁,即使是飯后不久也無食物吐出。嘔吐后癥狀全部消失。捫診可在上腹部觸及包塊等。嘔吐物的性質、嘔吐與進食的關系是診斷的主要依據。手術中注意空腸輸入袢與胃腸吻合交界處勿內翻過多,避免空腸輸入袢過短或過長,是預防的關鍵。鋇餐及胃鏡檢查的意義在于觀察吻合口和空腸輸出袢是通暢。一般隨著吻合口處的水腫和炎癥消退,癥狀常逐漸減輕或消失。如癥狀持續不改善則多需要手術治療。手術方法:一是在輸入輸出袢之間作3~5cm大小的側側吻合(Braun吻合),使滯留在空腸輸入袢內的液體排出至輸出袢內。二是在吻合口處切斷空腸輸入袢,并端側吻合于吻合口以下30~40cm的輸出袢空腸(Roux-en-Y吻合)。這種方法使堿性腸液不會與吻合口接觸,對術后胃酸泌較高的病人,易致吻合口復發潰瘍,若梗阻是因過長輸入袢空腸粘連所致,分離粘連即可解除梗阻,則不必另行腸道吻合手術。


        急性絞窄性完全梗阻是危險性較大的并發癥,可發生在術后任何時期,臨床表現為突然發生的上腹部劇烈疼痛和嘔吐頻繁,但嘔吐量不大,也不含膽汁,嘔吐后癥狀也不緩解。體檢上腹部有壓痛,甚至捫及可疑包塊。隨后出現煩躁不安,脈率增快、血壓下降等休克表現。血紅蛋白檢查有濃縮現象,血清淀粉酶可能增高,并可出現黃疸。導致梗阻的原因是輸入袢和輸出袢呈交叉位置,輸入袢在后,輸出袢在前,如后者系膜牽拉過緊,形成索帶狀,可壓迫后面的輸入袢腸管,造成輸入袢空腸和十二指腸殘端的閉袢性梗阻。如梗阻為完全性,腸腔內壓力過高,引起腸壁血流循環障礙,可發生腸壞死、穿孔;過長的空腸輸入袢穿過空腸輸出袢系膜與橫結腸系膜之間的孔隙,形成內疝而發生絞窄性梗阻、壞死和穿孔。


        急性絞窄性完全梗阻應與出血性壞死性胰腺炎、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、輸出袢或吻合口梗阻等鑒別。


        預防在于手術時避免將輸入、輸出袢吻合于交叉位置,注意空腸袢的長短適宜,閉合空腸系膜與橫結腸系膜之間的孔隙。診斷明確或高度懷疑時,應及時手術。爭取在腸壞死穿孔以前解除梗阻,或在輸入、輸出袢之間作側側吻合,或使內疝復位并閉合空腸與橫結腸系膜之間孔隙。單純穿孔可予以修補縫合,大片腸壞死則必須切除,重新恢復腸道連續性,但手術復雜,病死率高,所以早期預防和診斷是重要的。


        ⑤空腸輸出袢梗阻:見于畢Ⅱ式胃空腸吻合術后。一旦發生病情常較嚴重,如不及時處理,病死率高。梗阻原因可能與術后腸粘連有關,亦可因小腸內疝、空腸輸入-輸出袢扭轉、輸出袢空腸-空腸套疊、輸出袢空腸血腫壓迫等引起梗阻。而結腸后胃空腸吻合者,橫結腸系膜孔從胃壁上滑脫,環繞壓迫吻合口下的輸入、輸出袢空腸則是該手術后梗阻的主要原因(圖4)。






        臨床癥狀類似輸出袢空腸口排空障礙,表現為嘔吐物含大量膽汁,鋇餐及胃鏡均發現輸出袢梗阻,而輸入袢通暢。胃空腸吻合空腸輸出袢梗阻需同吻合口排空障礙相鑒別,鋇餐是主要鑒別手段,前者可見鋇劑通過吻合口都受阻于其下的空腸內。輸出袢梗阻多需手術治療;術中針對梗阻的原因選擇相應的手術方式。皮執民等曾遇一病例,因十二指腸潰瘍并大出血急癥手術行畢Ⅱ式結腸前輸入袢對胃大彎吻合術。術后第2天肛門排氣,第3天解出柏油樣大便1次,第4天高熱,嘔吐胃內容物及膽汁,臍周陣發性絞痛、腹脹,可見腸型,有高調腸鳴音,考慮為小腸機械性腸梗阻。急癥手術發現下段空腸逆行套疊,手法復位不成功,且漿膜多處撕裂,故切除套疊之小腸20cm,行空腸對端吻合,手術順利,術后恢復良好。


        ⑥吻合口排空障礙:發生率3%~4%。梗阻發生在胃大部切除術后術后7~10天,個別可延遲到2周以后,以突發的上腹脹和頻繁嘔吐為主要癥狀。手術創傷后組織反應引起的吻合口炎癥水腫和術后殘胃弛張無力即“胃癱”是本病的主要原因,而食物不當常為發病誘因。如不消化的花生米、油條等。鋇餐檢查可見吻合口有向心性狹窄,狹窄延向輸出段,形如漏斗狀,邊緣光滑。


        治療可先行禁食、胃腸減壓、生理鹽水洗胃、輸血和抗生素應用等,如持續5天左右尚未好轉可試用皮質激素,如氫化可的松靜脈滴注每天100~200mg, 3~5天為1療程。1個療程無效不宜重復。潰瘍曠置、胃空腸吻合口黏膜糜爛、殘胃有炎癥時,皮質激素應用宜慎重。另外還可向胃管內注普魯卡因,或胃管內注入胃動力藥如西沙必利、紅霉素等,亦可考慮局部使用激素等。對于功能性梗阻,非手術治療多可治愈,癥狀一旦開始緩解,排空障礙很快消失,2~3天內即可進食無阻。器質性的梗阻應手術解除,重作較大的胃空腸吻合口。


        ⑦急性出血壞死性胰腺炎:發病率不到1%,病死率卻很高。多在術后數天內發生,常表現為突然循環衰竭,上腹部脹痛,腹膜炎體征。腹腔血性穿刺液淀粉酶含量增高有很大意義。皮執民等調查3846例,3例并發出血壞死性胰腺炎,1例死亡。胃手術后發生急性胰腺炎的病因不明,可能與手術創傷及Oddi括約肌痙攣有關。因此,術中應避免損傷胰腺。診斷一經確立,應積極抗休克治療,及時進行胰腺部位的腹腔引流。


        ⑧脾損傷:多因迷走神經切斷術中過分牽拉所致,或因胃大彎側的神經分離時在胃短血管分支處操作不慎致脾上極損傷,發生率3%左右。


        ⑨消化道瘺:此合并癥發生較少,常在分離食管、胃小彎處的迷走神經時過分剝離引起穿孔。


        ⑩吞咽困難:多見于迷走神經干切斷術后,發生率為10%~15%。多因手術中食管下端剝離操作較多引起的局部水腫、痙攣所致,也可由術中誤傷Harkins纖維所致。前者一般發生于術后2周以內,可逐漸恢復;后者則可造成較長時期的痙攣性狹窄。對Harkins纖維誤傷者,可行食管擴張治療,常可逐漸緩解,多不需手術治療。


        ?胃小彎缺血性壞死:此并發癥為高選擇性迷走神經切斷術所特有,占該手術死亡病例的一半。本手術在切斷胃支迷走神經時,常需在胃小彎分段結扎切斷局部的胃左血管。若組織剝離較深,而小彎前后1~2cm的狹長區域內的胃小彎黏膜下層的血管乏有血管叢,故可造成胃小彎局部缺血性壞死。一般在常規切斷胃支神經后,將胃小彎處切開的前后腹膜縫合使之重新腹膜化,常可防止該合并癥的發生。


        ?腹瀉:迷走神經干切斷術后的腹瀉發生率約20%,高選擇迷走切斷術或選擇性迷切術后的發生率約5%。在手術1年后的腹瀉發生率為19%。發生的原因尚不完全清楚。70%的病人主要表現為大便次數增加,呈發作性,亦或暴發性。多數病人可隨著時間推移逐漸緩解。臨床以可對癥治療為主,注意觀察和控制病情,不需手術治療。


        ?胃排空延遲:行迷走神經干切斷加胃竇切除術的病人,胃排空障礙發生率可達50%;選擇性迷走神經切斷術后胃排空障礙發生率為3%~9%。


        ?復發:迷走神經切斷術的潰瘍復發率各家報道不一,1%~30%,平均高選擇性迷走神經切除術后潰瘍復發率為6%~8%,國內可能較國外報道的要高。SV+A或TV+A術后復發率國內外大多報道為1%以下。復發的原因主要是迷走神經切斷不完全,因此手術醫師的經驗和技術與復發率有直接的關系。復發后可改行迷走神經干切斷術或胃大部切除術。


        (2)手術后遠期并發癥及治療:常與手術本身造成的病理生理改變有關,也有部分是由于機械性因素所致,發生率10%左右。


        ①傾倒綜合征:國外報道其發生率幾乎為100%,國內報道為2.8%~17.4%。傾倒綜合征主要功能是指胃大部切除術后,胃容積縮小,幽門括約肌的功能喪失,食物迅速從胃排入腸道內,所引起一系列的癥狀。它包括兩組癥狀:胃腸癥狀,如上腹脹滿、惡心、腹部絞痛、腸鳴音增加、腹瀉便稀等;神經、循環系統癥狀,如心慌、多汗、眩暈、蒼白、發熱、無力等。在進食特別是進食甜流質(如加糖的牛奶)后10~20min后發生癥狀者,稱早期傾倒綜合征;癥狀發生在進食后2~4h者,稱晚期傾倒綜合征,或低血糖綜合征。一般認為胃切除不宜過多,胃空腸吻合口不可太大,術后早期應少食多餐,并避免進甜食、過熱流質,進餐后平臥10~20min,可使傾倒綜合征緩解。多數患者在半年~1年內能逐漸自愈。極少數嚴重患者。經過2年以上治療而未能改善癥狀者,應做手術,可使畢Ⅱ式改為畢Ⅰ式,目前多推薦改作Roux-en-Y空腸式吻合術,或切取7~10cm長的逆蠕動空腸段插入輸出段中,療效較好。


        ②堿性反流性胃炎:通常在術后1~2年內發生,亦有術后數天,或術后十余年發病者。胃大部切除術后50%~80%的病人有膽汁及十二指腸液反流,畢Ⅱ式比畢Ⅰ式發生率高。因反流而導致胃炎和吻合口炎者約70%,14%的病人有黏膜糜爛胃腸道出血。癥狀為程度不同的持續性上腹部燒灼樣疼痛,性質與原來的潰瘍表現為不同,進食后不能緩解。嘔吐后腹痛可以減輕,可有膽汁嘔出、貧血、體重下降、胃腸道出血等癥狀。對癥狀明顯者或行內科治療,通常包括休息和應用解痙藥、消膽胺、胃復安及胃黏膜保護劑等。經嚴格內科治療不能好轉者,在排除其他疾患后應考慮手術治療。目前常采用的手術方式是進一步切除殘胃遠端,改作Roux-en-Y式胃空腸吻合,以轉流堿性腸液。可同時附加迷走神經切斷術,以防止Roux-en-Y術后發生吻合口復發潰瘍。


        ③殘胃癌:是指因胃良性病變施行胃大部切除,術后至少5年所發生的癌,稱為殘胃原發癌。據大量病例分析,因胃或十二指腸潰瘍施行切除術后發生殘胃癌的機會大致相等。主要癥狀和原潰瘍病相似,如胃痛、餐后飽脹、消瘦、嘔血等,常誤認為是潰瘍復發。診斷依靠X線和胃鏡檢查確診。治療宜作根治性全胃切除手術。有學者認為,殘胃癌并非少見,經常發生在吻合口潰瘍與堿性反流性胃炎的基礎上。有胃手術史后出現上述癥狀的40~50歲患者應高度警惕,宜早期診斷,施行胃癌根治術或全胃切除。


        ④小胃綜合征:胃廣泛切除后,患者易產生傾倒綜合征、上腹不適、飽脹、消瘦、營養缺乏等綜合性癥狀,進食后不適常加重,故患者常限制飲食引起小胃綜合征。飲食調節,酶、鐵劑,維生素的補充和抗痙攣藥物的應用等常可使癥狀有所改善。個別情況嚴重者可考慮手術治療。手術的目的是部分恢復殘胃容量和增強小腸吸收,常用小腸代胃術。


        ⑤吻合口潰瘍:是一嚴重并發癥,多見于吻合口的空腸側, 90%以上發生在十二指腸潰瘍行胃大部切除術后,常發病于術后2年內。癥狀和原來潰瘍病相似,但疼痛加劇、節律性不明顯。極易并發出血,多表現為柏油樣便、慢性貧血。穿孔也較多見,可能形成胃空腸結腸瘺,表現為腹瀉,便中混有不消化的食物,噯氣有糞臭味。吻合口潰瘍可先行內科治療,治療無效再手術治療。手術應根據第1次手術情況、病情等選擇適宜的手術方式。


        ⑥營養不良:不多見,往往因并發癥而食量減少,熱量不足,吸收不良以致消瘦。相反,術前因疼痛、梗阻、失血而營養不良者,術后多能恢復正常,接近正常體重。


        ⑦貧血:畢Ⅱ式術后多見,尤其多見于女病人。缺鐵性貧血較多見,可給予鐵劑治療;巨幼紅細胞性貧血,可給予維生素B12、葉酸等治療。


        ⑧骨病:發生在術后5~10年,女性多見。可分為骨質軟化、骨質疏松和混合型3種,以骨質軟化多見。治療以補充鈣和大量維生素D主要。


        (二)預后


        胃潰瘍如發生癌變,預后不良。


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