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        首页 > 疾病信息 > 乙肝介绍

        乙肝疾病

        疾病别名:
        乙型肝炎,病毒性肝炎
        就诊科室:
        [感染内科] [传染科] [传染病科] [消化内科] [内科]
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        疾病介绍

            乙型肝炎是血液传播性疾病,主要经血(如?#35805;?#20840;注射史等)、母婴传播及性传播,皮肤粘膜破损传播也有?#27426;?#27604;例,如纹身、扎耳洞、内窥镜检查等,血?#35088;?#21697;现已?#32454;?#25511;制,传播可能性大大减少,不规范输血及血制品时才有发生。医务?#22013;?#24037;作中的意外暴露也不容忽视。随着乙肝疫苗在新生儿中的大力推广,及其它母婴阻断措施的实施,母婴传播得到极大控制。目前HBV-DNA阳性母亲分娩?#21152;?#30334;分之九十通过干预成功阻断母婴垂直传播。HBV感染不经呼吸道、消化道传播,因此日常学习、工作或生活接触,如同?#35805;?#20844;室(共用电脑等办公用品)、同住一宿舍、同一餐厅用餐及拥抱、握手、共用厕所等不会感染HBV。流行病学和实验研究未发现乙肝能经吸血昆虫,如蚊虫、臭虫叮咬传播。

        感染乙型肝炎病毒时的年龄是致乙肝慢性化的最主要因素,在围产期(即母亲怀?#27899;?#33267;婴儿娩出42天内)和婴幼儿期感染HBV中,分别有90%和25%~30%发展为慢性感染,而5岁以后感染仅有5%~10%发展为慢性感染,婴幼儿期感染乙肝后变为慢乙肝,其自然史?#35805;?#20998;为4个期:即免疫耐受期、免疫清除期、?#33108;?#21160;复?#30772;?#21644;再活动期,各期特点为:①免疫耐受期:血清HBsAg、HBeAg、抗HBC三者阳性(即大三阳),HBV-DNA病毒载量高,但肝功能正常,肝脏组织学检查未见明显肝损害,此期可维持数年甚至数十年。②免疫清除期:此期血清可以是HBsAg、HBeAg、抗HBC(大三阳),?#37096;?#20197;是HBsAg、抗HBe、抗HBC(小三阳),病毒定量检测(HBV-DNA)?#35805;?#22823;于2000IU/ml(相当于104copies/ml),伴有肝功反复异常(如ALT?#20013;?#25110;间歇升高),肝组织学中度或?#29616;?#22351;死、肝纤维化等,反复或?#29616;?#30340;肝损害可导致肝?#19981;?#25110;肝衰竭。③?#33108;?#21160;复?#30772;冢?#34920;现为HBsAg、抗HBe、抗HBC(小三阳),HBV-DNA低于检测下限,肝功正常,肝组织学无损害或有轻微损害,这标志着乙肝在机体内获得机体免疫?#20302;?#30340;控制,此期患者发生肝?#19981;?#21644;肝癌的风险大大减少。④再活动期:某些处于?#33108;?#21160;期的患者在一些诱因下可再次出现肝炎活动复发,表现为DNA阳转,肝功异常,病情加重等,这些诱因包括劳累、免疫力下降,使用免疫抑制剂或细胞毒性药物等等,尤其是那些“小三阳”但HBV-DNA仍然阳性的慢性乙型肝炎患者,容易反复出现肝炎发作,疾病进展可发展为肝纤维化、肝?#19981;?#29978;至HCC(原发性肝癌)。

        病因

        感染乙型肝炎的病毒后必然会引起机体免疫反应,从而产生不同的血清免疫学标志物,目前认为乙肝的发病机制与机体的免疫应答密切相关,尤其是体内的细胞免疫应答,而机体的年龄特点决定机体的免疫?#20302;?#25104;熟程度,婴幼儿免疫?#20302;?#22788;于一个发展过程,此时清除病毒能力差,因此容易发生免疫时受而慢性化,而成人免疫?#20302;?#21457;育完整,很容易在短期内进行免疫清除,因而表现为急性乙型肝炎,当机体免疫功能低下,不完全免疫耐受,HBV基因突变逃避免疫清除等情况时,亦可导致慢性肝炎,而当机体处于超敏反应,大量抗原抗体复合物产生并激活补休?#20302;?#26102;,以及在大量炎症因子参与下,可导致大片肝细胞坏死,即发生重型肝炎。

        乙型肝炎病毒主要侵犯肝细胞,在肝细胞内定居复制,因此对于乙?#20301;?#32773;发病时常常表现为肝功能异常,乙型肝炎的肝外损伤主要由免疫复合物引起,如急性乙肝可以致血清样病变是因为免疫复合物沉积于血管壁和关节腔滑膜并激活补体所致,而慢性乙型肝炎时循环免疫复合物沉积在血管壁,导致膜性肾小球肾炎伴发肾病综合征,临床叫肝肾综合征

        症状

        乙肝?#24515;男?#34920;现及如何诊断?
        潜伏期6周~6月,?#35805;?#20026;3个月左右。

        1.急性乙型肝炎

        (1)急性?#36215;?#22411;肝炎:按病程可分为3期,总病程2~4个月。?#36215;?#21069;期:起病较缓,主要为厌食、恶心等胃肠道症状及乏力。少数?#27899;?#21560;道症状,偶可高热、剧烈腹痛,少数有血清病样表现。本期?#20013;?#25968;天至2周,?#36215;?#26399;:巩膜及皮肤黄染明显,于数日至2周内达高峰。?#36215;?#20986;现后,发热渐退,食欲好转,部分病人消化道症状在短期内仍存在。肝大,质软,有叩痛及压痛。?#21152;?%~10%的病人脾大。周围血白细胞?#35805;?#27491;常或稍低,ALT(血清丙氨酸氨基转移酶)显著升高,此期?#20013;?~6周。?#25351;?#26399;:?#36215;?#28176;退,各种症状逐步消失,肝脾回缩至正常,肝功能?#25351;?#27491;常,本期?#20013;?周左右。

        (2)急性无?#36215;?#22411;肝炎:起病徐缓,症状类似上述?#36215;?#21069;期表现,不少病人症状不明显,在普查或查血时,偶尔发现血清ALT升高,病人多于3个月内逐渐?#25351;矗加?%~10%转为慢性肝炎。

        2.慢性乙型肝炎 肝炎病程超过半年,亦可隐匿发病,常在体检时发现。症状多种多样,反复发作或迁延不愈。消化功能紊乱症状多见,表现为食欲缺乏、厌油、恶心、腹胀、便溏等。多数病人有乏力、肝区不适。常于劳累、情绪改变、气候变化时症状加重。部分病人有低热及神经功能紊乱表现,如头昏、失眠、多?#20301;蚴人?#27880;意力不集中、记忆力减退、急躁?#30528;?#21608;身不适、腰?#20154;?#36719;等。部分病人可有出血倾向,表现为齿龈出血、鼻出血、皮下出血点或淤斑。少数病人无任何自觉症状。中、重度慢性肝炎病人健康状况下降,可呈肝性病容,表现为面色晦暗,青灰无华。可见肝掌、蜘蛛痣,肝脾?#29366;螅实?#20013;等或较硬,有触、叩痛,脾脏可进行性?#29366;蟆?#37096;分病人发生内分泌紊乱,出现多毛、痤疮、睾丸萎缩、男性乳房发育、乳头色素沉?#29275;?#20083;房可触及界限清楚的?#37096;欏?#23454;验室检查显示ALT及胆红素反复或?#20013;?#21319;高,AST(天门冬氨酸转氨酶)常可升高,部分病人r-谷氨酰转肽酶、精氨酸琥珀酸裂解酶(ASAL)、碱性磷酸酶也升高。胆碱酯酶及胆固醇明显减低时常提示肝损害?#29616;亍?#38747;青绿留滞试验及餐后2h血清胆汁酸测定可较灵敏地反映肝脏病变。中重度慢性肝炎病人清蛋白(A)降低,球蛋白(G)增高,A/G比值倒置,γ球蛋白和IgG亦升高。凝血酶原的半寿期较短,能及时反应肝损害的?#29616;?#31243;度,凝血因子V、Ⅶ常减少。部分病人可出?#32959;?#36523;抗体,如抗核抗体、抗平滑肌抗体,抗线粒体抗体,类风湿因子及狼疮细胞等阳性。

           肝外?#20302;?#34920;现可发生于病毒性肝炎的任何病期,以慢性肝炎为多见。消化?#20302;?#21487;有胆囊炎、胆管炎、胃炎、胰腺炎等;呼吸?#20302;?#21487;有胸膜炎、肺炎;肾脏可有肾小球肾炎、肾小管酸中毒等;循环?#20302;?#21487;有结节性多动脉炎、心肌炎、心包炎等;血?#21512;低?#21487;有血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血和溶血性贫血等;皮肤可见痤疮、婴儿丘疹性皮炎(Gianotti病)、过敏性紫癜、面?#24247;?#24418;红斑等;神经?#20302;?#21487;?#24515;?#33180;炎、脊髓炎、多发性神经炎、格林-巴利综合征等;还可有关节炎、关节痛等症。病毒性肝炎时肝外?#20302;?#34920;现的发生与下列因素有关:①病毒的侵犯及机体对病毒感染的反应。②免疫复合物的形成和沉积。③机体细胞免疫反应引起的病变。④继发于肝实质损害的影响。

        3.重型乙型肝炎

        (1)急性重型肝炎:?#27542;?#26292;发型肝炎。初起类似急性?#36215;?#22411;肝炎,但病情发展迅猛。起病10天内出现精神症状,如兴奋、性格行为反常、答非所问、?#25214;?#20498;错、步履不稳、视物不清、昏迷等症状。?#36215;?#36805;速加深,肝浊音界迅速缩小,有扑击样震颤及病理反射。病程中出现明显出血倾向、低血糖、高热、腹水。发生脑水肿概率高,部分病人发生脑病。晚期发生顽固性低血压、急性肾功衰竭。病人周围血白细胞总数升高,血清胆红素>171μmol/L,或平均?#21683;?#20197;17.1~34.2μmol/L的速?#22922;?#36895;增长。多数病人出现酶疸分离现象。病情危重、预后甚差,病程常不超过3周。

        (2)亚急性重型肝炎:?#27542;?#20122;急性重型肝炎。发病时常类似急性?#36215;?#22411;肝炎。症状较?#29616;兀?#30149;人极度乏力,明显食欲缺乏,频繁恶心呕吐,腹胀难忍,出现腹水。肝界进行性缩小,?#36215;?#36805;速上升,血清胆红素大于171μmol/L,明显出血倾向,凝血酶原时间延长、活动度小于40%。血清蛋白降低,A/G比值倒置,早期ALT上升,随后出现酶疸分离,AST/ALT比值>1。肝性脑病常出现在病程后期,后期还可出现?#29616;?#20986;血、电解质紊乱,肝-肾综合征,?#29616;?#24863;染,发生多脏器衰竭。病程较长,可达数月。部分病人可?#25351;矗?#20294;多发展为坏死后肝?#19981;?br />
        (3)慢性重型肝炎:临床表现酷似亚急性重型肝炎。但它是在慢性肝炎、肝?#19981;?#25110;乙肝病毒携带状态的基础上,发生?#25628;现?#32925;功能损害。可由慢性肝炎反复发作,渐进性加重而成为慢性重型肝炎,亦可起病如同急性或亚急性重型肝炎,死后尸解证实诊断。主要表现为?#36215;?#36827;行性加深,凝血酶原活动度进行性下降,出现难以消退的大量腹水、反复?#29616;?#24863;染,难以纠正的电解质紊乱。此型病人常有?#33073;?#34880;症,存在通气?#40644;?#38556;碍。近年由于治?#39057;?#21152;强,半数以上病人不出现肝性脑病,或仅在临终前出现,常因上消化道出血、肝-肾综合征及?#29616;?#24863;染而死亡。

        4.淤胆型肝炎 急性淤胆型肝炎起病类似急性?#36215;?#22411;肝炎,但自觉症状较轻,?#36215;?#36827;行性加重并?#20013;?周以上,病人皮肤瘙痒,大便色变?#24120;?#30701;期内可呈灰?#21672;?#32925;大,血清胆红素明显升高,以直接胆红素为主。R-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇及血清胆汁酸均升高。疾病初起,ALT明显升高,但很快下降,出现酶疸分离。部分病人入院时凝血酶原活动度下降,但经补充维生素K1,3~7天后即迅速得到纠正。B超检查无肝外梗阻表现。

        1.急性乙型肝炎 根据典型临床症状,参考流行病学资料,并排除其他疾病者,可诊断为急性乙型肝炎。血清胆红素在17.1μmol/L以上者,可诊断为?#36215;?#22411;。?#22812;鶫BV感染者为数众多,临床乙型肝炎病人要确定其为急性或慢性需作全面?#27835;觥?#24613;性乙肝无既往HBsAg阳性病史,ALT升高幅度常在500U/L以上,肝组织学改变以小叶内炎症和肝细胞变性为主,且均匀分?#32908;?#24930;性病例则以汇管区炎症和间?#21490;?#24212;较明显,如有纤维增生、小叶结构改变可确定为慢性感染。急性乙肝绝大多数在6个月内?#25351;础BsAg转阴。急性乙肝时IgM抗-HBc常呈现高滴?#20154;?#24179;,慢性则为低滴度阳性或阴性。正确判断乙肝的急性或慢性对于了解其预后、?#27835;?#30103;效具有重要意义。

        2.慢性乙型肝炎 既往有乙型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年,而目前仍有肝炎症状体征及肝功异常者可诊断为慢性肝炎。对于发病日期不明者,需根据全面情况综合?#27835;觥?br />
        ?#25569;誗cheuer建议,按病原学分类,以炎症坏死的轻重分级(G)、纤维化的发展分期(S),将慢性肝炎分为轻、中、重度。轻度慢性肝炎(相当于原CPH或轻型CAH)是指病情较轻,症状不明显或虽有症状、体征,但生化指标仅1~2项轻度异常者。中度慢性肝炎(相当于原中型CAH)为症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。重度慢性肝炎有明显或?#20013;?#30340;肝炎症状,如乏力、食欲缺乏、腹胀、便溏等,可有肝掌蜘蛛痣,肝脾?#29366;?#32780;排除其他原因。部分病人出现肝外症状,如皮疹、肾小球肾炎、多浆膜炎、甲状腺炎、血管炎、肺炎、一种或几种血细胞减少。实验室检查血清ALT反复或?#20013;?#21319;高,常有血清胆红素升高,清蛋白减低或A/G比值异常,自身免疫抗体阳性。凡?#26894;?#30333;≤32g/L、胆红素>85.5μmol/L、凝血酶原活动度60%~40%,三项检测中有一项达上述程?#26085;?#21363;可诊断为慢性肝?#23383;?#24230;。组织学特征为重?#20154;?#23633;样坏死、?#21028;位?#27515;、纤维化伴小叶结构紊乱,可有结节形成。表2为慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标。

        3.重型肝炎

        (1)急性重型肝炎:以急性?#36215;?#22411;肝炎起病,起病10天内迅速出现精神神经症状,凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者,肝界缩小,出血倾向,?#36215;?#24613;剧加深。

        (2)亚急性重型肝炎:急性?#36215;?#22411;肝炎,起病10天以上,凝血酶原时间明显延长,活动度低于40%,并具备以下表现之一者:①出?#30151;?#24230;以上肝性脑病症状;②?#36215;?#36805;速加重(总胆红素>171μmol/L),ALT升高或酶疸分离,A/G倒置;③极度乏力、频繁恶心呕吐,重度腹胀或腹水。?#32422;?#24615;?#36215;?#22411;病人应密?#27844;?#23519;病情发?#26775;?#22914;发病前有过度劳累,酗?#39057;?#24773;况,起病后有?#29616;?#28040;化道症状者,可先按重型肝?#29366;?#29702;。

        (3)慢性重型肝炎:临床表现同亚重肝,但?#26032;?#24615;肝炎、肝?#19981;?#21490;或在HBsAg携带基础上发生者。有相应的体征?#33073;现?#32925;功能损害,虽无上述病史,但影像学、腹腔镜检查或者?#20301;?#26816;支?#33268;?#24615;肝炎表现者。为便于判断疗效和预后,根据临床表现,亚急?#38498;?#24930;性重型肝炎可分为早、中、晚三期。早期:符合重型肝炎基本条件,如极度乏力、明显消化道症状,血清胆红素≥171μmol/L,凝血酶原活动度(PTA)≤40%,或病理证实。但?#24418;?#26126;确的脑病、腹水等并发症发生。中期:有Ⅱ度以上肝性脑病,明显腹水或出血倾向,PTA≤30%。晚期?#35088;?#22411;肝炎出现消化道出血、?#29616;?#24863;染、Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征等并发症,PTA≤20%。

        4.淤胆型肝炎 起病类似急性?#36215;?#22411;肝炎,自觉症状常较轻,但有皮肤瘙痒、粪便灰白,肝脾明显?#29366;螅?#34880;清胆红素明显升高,以直接胆红素为主,酶疸分离,ALT、r-GT及TC均可升高。?#36215;慍中?#33267;少3周以上,并除外其他肝内外梗阻性?#36215;?#32773;,可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上,具有上述临床表现者可诊断为慢性淤胆型肝炎。

        5.肝炎肝?#19981;?nbsp;在慢乙肝的基础上具有肯定的门脉高压症,如腹壁、食管静脉曲张、腹水,影像学显示肝界缩小、脾大、门、脾静脉增宽,脾功亢进,A/G比?#24471;?#26174;改变。?#39029;?#22806;其他引起上述征象原因者,可诊断为肝炎肝?#19981;?#26089;期肝?#19981;?#21333;凭临床资料较难确诊,影像学(B超、CT)诊断及腹腔镜诊断有参考价值,必要时做病理检查确诊。①活动性肝?#19981;?#20855;备肝?#19981;?#30340;临床表现外,慢性乙型肝炎的改变依然存在,如血清转氨?#24178;?#39640;、?#36215;?#27874;动、血清蛋白降低、PTA的动态改变等。②静止性肝?#19981;?#20855;备上述肝?#19981;?#30340;表现,HBV现症感染指标阳性。血清转氨酶正常,无或仅有轻?#28982;起悖琍TA正常或降低,但无进行性降低。总之无明显肝脏活动性炎症的临床表现。

        检查

        乙肝应该做?#30007;?#26816;查?

        1.血象 白细胞总数正常或稍低,分类计数中性粒细胞可减少,淋巴细胞相对增多。

        2.尿 急性?#36215;?#22411;肝炎病人在?#36215;?#20986;现前尿胆红素及尿胆原即可阳性。

        3.肝功能试验

        (1)血清胆红素:病人在?#36215;?#26399;血清胆红素逐日升高,多在1~2周内达高峰。

        (2)血清酶测定:血清丙氨酸转氨酶(ALT):在?#36215;?#20986;现之前就开始上升,在病极期达峰值,急性肝炎可有极高的酶活性,?#25351;?#26399;随血清胆红素缓慢下降。慢性肝炎时ALT可反复波动,重型肝炎在胆红素急剧上升时ALT反而下降,称为“酶疸分离?#20445;?#36825;是病情重笃之征象。

        天冬氨酸转氨酶(AST):AST约4/5存在于细胞线粒体(ASTm)、1/5在细胞液(ASTs)中,线粒体损伤时,血清AST明显升高,反映肝细胞病变的?#29616;?#24615;。

        在病毒性肝炎时,ALT值高于AST值,尤其在急性病例,AST增高幅度不及ALT。慢性病毒性肝炎病变?#20013;?#27963;动时ALT/AST比例接近1,肝?#19981;?#26102;AST、增高常较ALT显著。

        ALT、AST除在病毒性肝炎活动期可增高外,其他肝脏疾病(如肝癌、毒物、药物或酒精性肝损害等)、胆道疾?#32908;?#33008;腺炎、心肌病变、心力衰竭等多种疾病时亦可升高,应注意鉴别。

        血清乳酸脱氢酶(LDH)、胆碱酯酶(CHE)、r-谷氨酰转肽酶(r-GT)等在急慢性肝损害时都可有改变,但灵敏度及改变幅?#26579;?#36828;不及转氨酶。血清碱性磷酸酶(ALP)在肝内外胆管梗阻、肝占位性病变时可明显升高。r-GT在胆汁淤积和肝细胞损害时可增高,可用其?#37255;?#21035;ALP增高是否与肝胆疾病相关。酗酒?#37096;?#24341;起r-GT增高。慢性肝炎在排除胆道疾病后,r-GT增高表示病变仍活动,肝衰竭时肝细胞微粒体?#29616;?#25439;坏,r-GT合成减少,血r-GT也下降。

        (3)蛋?#29366;?#35874;功能试验:低?#26894;?#30333;(Alb)血症是肝脏疾病的一个重要指标,其降低程度取决于肝病的重度和病期。低Alb血症和高球蛋白血症是诊断肝?#19981;?#30340;特征性血清学指标。血清前Alb因其半衰期仅1.9天,故在肝实质损害时,变化更为敏感,下降幅度与肝细胞损害程度相一致,其变化机制与Alb相似。

        甲胎蛋白(AFP):在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝?#19981;?活动性)时可有短期低、中度升高,AFP的增高标志肝细胞的再生活跃,在?#27844;?#27867;肝细胞坏死的病人中,AFP增高可能预后较好。病人出现极高的血清AFP水平,以肝细胞性肝癌可能性最大。

        血氨测定?#35088;?#22411;肝炎肝衰竭时不能将氨合成为尿素排泄;肝?#19981;?#38376;-体侧支循环良好病?#25628;本?#21487;增高。氨抑制脑血流、糖代谢及能量供应,并且直接作?#31964;?#31070;经元膜。氨中毒是肝性昏迷的主要原因之一,但血氨水平与脑病的发生和重度?#37096;?#19981;一致。

        血浆氨基酸谱?#27835;?#23545;肝性脑病的诊断及预后有重要意义,重型肝炎和肝?#19981;?#30149;人的支链氨基酸接近正常或减少,芳香族氨基酸明显升高,致使支/芳比值下降(正常3.0~3.5),肝性脑病时甚至可倒置。

        (4)凝血酶原时间(PT)及活动度(PTA):肝病时相关凝血因子合成减少,可引起PT延长,PT延长程?#32570;?#24535;着肝细胞坏死和肝功能衰竭的程度,且其相关凝血因子半寿期很短,如Ⅶ(4~6h)、Ⅹ(48~60h)、Ⅱ(72~96h),因而能较迅速反映肝衰竭情况。重型肝炎PTA多在40%以下,PTA降至20%以下,常常预示预后不?#32908;T延长?#37096;?#35265;于先天性凝血因子缺陷者,?#33268;?#24615;血管内凝血时及维生素K缺乏者等情况,应注意鉴别。

        (5)脂质代谢有关试验:血清总胆固醇(TC)在重型肝炎时明显降低,有人认为TC<2.6mmol/L时预后甚差。在淤胆型肝炎及肝外阻塞时TC可明显增高。血清三酰?#35270;?TG)在肝细胞损伤和肝内外阻塞性?#36215;?#26102;可增高。

        4.肝纤维化的血清学诊断 慢性肝病时细胞外基质(ECM)的形成与基质的?#21040;?#22833;衡,致ECM过度沉积而形?#19978;?#32500;化。检测血清中的基?#39135;?#20998;、其?#21040;?#20135;物和参与代谢的酶,可作为诊断肝纤维化的血清标志物。

        5.HBV病?#39048;?#24535;物的检测 HBV抗原抗体?#20302;?#30340;意义:

        (1)HBsAg与抗-HBs :HBV感染者血清转氨?#24178;?#39640;前2~8周,血清中即可检出HBsAg。HBsAg是急性HBV感染较早出现的抗原,?#35805;慍中?~6个月转阴。慢性肝炎、肝炎肝?#19981;?#20197;及HBsAg携带者血清中均可呈现阳性反应并?#20013;?#21322;年以上。HBsAg阳性是HBV感染的标志之一,并不能反映病毒复制、传染性及预后。

        抗-HBs出现于HBV感染?#25351;?#22909;转期或接种乙肝疫苗后,是中和抗体,反映机体对HBV具有保护性免疫力。抗-HBs的效价与保护能力呈平行关系,滴度低于1万U/L时,不能防止HBV再感染。少数患者受染后早期出现抗-HBs与HBsAg形成的免疫复合物,引起皮疹、关节炎、肾炎等。一过性HBsAg阳性的患者,血清中可能检测不出抗-HBs。慢性HBV携带者由于免疫耐受,B细胞形成抗体能力缺陷,难以产生抗-HBs。患急性重型肝炎时,机体的免疫反应亢进,可产生高滴度的抗-HBs。

        另外,用合成肽?#27835;?#24050;证实HBV前S1是吸?#25509;?#38774;细胞的配体,前S2在吸附中起辅助作用。HBV对末梢血单核细胞的吸附主要涉及前S2。前S1和前S2的主要临床意义在于:①作为病毒复?#39057;?#25351;标;②可作为对药物疗效评价的参考指标之一。前S1和前S2抗体见于乙型肝炎急性期和?#25351;?#26089;期,表示病毒正在或已被清除,预后好。在 HBsAg 携带者及慢性乙型肝炎患者血清中均查不到前S抗体,前S抗体迟迟不出现,意味预后较差。

        (2)HBeAg与抗-HBe:血清 HBeAg 阳性可见于急、慢性肝炎和无症状携带者。自 HBV 感染潜伏期的早期至临床症状出现10周,在血清中可以测?#20581;?#20197;后逐渐减弱至消失。急性乙型肝炎发病后 3~4个月后HBeAg转阴表示预后良好。HBeAg ?#20013;?#38451;性提示肝脏炎症向慢性发展。HBeAg与HBV DNA、DNA聚合酶活性及 Dane ?#24085;?#23494;切相关,为病毒血症的标志,表明患者具有传染性。

        抗-HBe出现于 HBeAg 消失后,抗-HBe 阳性表明传染性减弱或消失,但在部分慢性乙?#20301;?#32773;或携带者中,虽抗-HBe阳性,血循环中仍可检出HBV DNA,表明抗-HBe阳性并不?#27426;?#26080;传染性。慢性肝炎、肝?#19981;?#21450;肝癌患者抗-HBe检出?#23460;?#27425;增加,表明抗-HBe阳性并不?#27426;?#39044;后良好。



        (3)HBcAg与抗-HBc:HBcAg是HBV的核心成分,含有病毒核酸。HBcAg阳性时表示病毒复制,有传染性。由于循环中HBcAg外面包裹HBsAg,以及少量游离的HBcAg可转化为HBeAg或与抗-HBc 结合成免疫复合物,因此用?#35805;?#26041;法不能从患者血清中检出HBcAg,而只有在肝细胞中才能检出。随着检测技术的提高,当Dane ?#24085;?#32463;去垢剂处理后,HBcAg可以?#22836;?#20986;?#30784;BsAg 高滴度、HBeAg与 DNA 聚合酶阳性者,HBcAg多为阳性。


        抗-HBc是乙肝病毒核心抗原的总抗体,感染 HBV后最早出现的是IgM型核心抗体(抗-HBc IgM ),高效价的抗-HBc IgM是HBV 急性或近期感染的重要标志,在慢性肝炎炎症活动期也常呈阳性反应。核心抗体不是中和抗体,抗-HBc IgG 可?#20013;?#22810;年,是既往受 HBV 感染的指标,检测抗-HBc 可提高 HBV 感染者的检出率,有助于诊断及流行病学调查。


        (4)HBV DNA和DNA聚合酶:应用核酸杂?#24739;?#26415;可直接检测HBV DNA,有的患者即使 HBsAg、HBeAg阴性而HBV DNA为阳性,仍表明HBV在复制,具有传染性。


        DNA 聚合酶在病毒复制过程中起反转录酶作用,其活性越高,表示病毒复制活动越旺盛。测定 DNA 聚合酶可以较灵敏地反映抗病毒药物的疗效。


        HBv的现症感染,可根据下列任何一项指标阳性而确立:①血清HBsAg阳性;②血清HBV DNA或DNA多聚酶阳性;③血清IgM抗-HBc阳性;④肝内HBcAG和(或) HBsAg 阳性,或HBV DNA阳性。


        肝超声波检查和心电?#21152;?#24322;常改变。


        鉴别

        乙肝容易与?#30007;?#30142;病混淆?

        具有消化道症状、?#36215;恪?#32925;脾大及ALT升高等肝炎表现的疾病很多,需?#38505;?#35810;问病史、细致全面地进行体格检查,结合必要的化验检查及影像学检测,进行全面综合?#27835;觶?#26041;可作出正确诊断。

        1.其他病毒引起的肝炎 较多见者为EB病毒引起的传染性单核细胞增多症,成人巨细胞病毒肝炎,单纯疱疹病毒、腺病毒、风疹病毒、麻疹病毒、黄热病毒、人免疫缺陷病毒及柯萨奇病毒B群均可引起肝脏损害及类似肝炎的表现,但各有其相应临床特点,血清病原学检查可资鉴别。

        2.其他肝胆疾病 如脂肪肝、药物性肝损害、乙醇性肝病、自身免疫性肝炎、胆汁性肝?#19981;⒂不?#24615;胆管炎、中毒性肝炎、肝豆状核变性及胆石症等病均需鉴别。

        3.能引起ALT升高及肝脾大的疾病及药物 如伤寒、斑疹伤寒、疟疾、中华支?#20309;?#34411;病、布?#21576;?#20998;枝杆菌病、慢性血吸虫病、恶性组织细胞增生症、?#20302;承院?#26001;狼疮、白血病、肝淀粉样变?#38498;?#21407;发性肝细胞性肝癌等及药物性肝损害。

        4.细菌感染引起的肝损害 如败血症、中毒性休克、大叶性肺炎、急性肾盂肾炎、肺结核、胸膜炎、肝结核及肝脓?#26894;取?br />
        5.各种因素引起的淤血肝 如心肌梗死、心肌炎、马方综合征、心力衰竭及布-加综合征所致之淤血肝。

        6.消化?#20302;?#30142;病 如急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胰腺炎、胆囊炎及一些肠寄生虫可引起ALT轻度升高,亦应注意鉴别。

           7.重型肝炎需与妊娠急性脂肪肝、四环素急性脂肪肝、重症?#36215;?#20986;血型钩端螺旋体病、药物性肝损害及肝外梗阻性?#36215;?#30456;区别。

        8.?#36215;?#24739;者?#34892;?#19982;溶血性?#36215;恪?#21508;型先天性非溶血性?#36215;?如Dubin-Jehnson综合征、Rotor综合征、Gilbert综合征等)鉴别。

        并发症

                    乙肝可以并发?#30007;?#30142;病?

        1.肝性脑病 由?#29616;?#32925;病引起,是以代谢紊乱为基础,以意识改变和昏迷为主要表现的中枢神经?#20302;?#21151;能紊乱的综合征。肝性脑病的发病机制?#24418;?#23436;全阐明,?#35805;?#35748;为与以下因素有关:①氨及多种毒性物质的蓄积,?#29616;?#32925;病时,肝脏解毒功能减低,肠源性及代谢产生的各种毒性物质(氨、硫?#32908;?#30701;链脂肪酸、酚及中分子物质等等)在体内潴积,使中枢神经?#20302;?#20013;毒。②氨基酸代谢紊?#28082;?#20266;性神经传导递质的产生:芳香族氨基酸(?#20581;?#19993;、酪、色氨酸)在肝衰竭时血浆含?#21487;?#39640;,支链氨基酸(缬、异亮、亮氨酸)在肌肉和脂肪组织内?#21040;猓?#32925;衰竭时因继发性高胰?#26680;?#34880;症的影响而?#21040;?#21152;速,其血浆水平降低。大量芳香族氨基酸(AAA)入脑抑制神经递质的合成,从而影响脑组织正常生理活动。③γ-氨基丁酸(GABA)增多:GABA是很强的一种抑制性神经传导递质,主要来源于肠道,经肝脏代谢,肝衰竭时,?#21040;?#20943;少,血、脑中浓度明显增高,GABA受体数量增多、活性增强。④发生Ⅲ-Ⅳ度肝性脑病时,约86%可伴?#24515;?#27700;肿,慢性肝衰竭尸检病例65.8%有显著脑水肿,脑部病变程度与昏迷?#20013;?#26102;间及?#29616;?#31243;度有相关性。各种毒性物质可抑制脑组织Na -K -ATP酶活性,导致Na 、K 进入细胞内,重型肝炎病人脑氨及谷氨酰胺增加,后者随Na 进入细胞内,带进?#27426;?#37327;水,促进脑细胞水肿,动物实验可见给予谷氨酰胺合成抑制剂则脑水肿不发生。脑缺血、缺氧、能量代谢异常?#26579;?#21487;促使脑水肿的发生。


        从临床表现看,肝性脑病大致可分为急性型和慢性型,前者见于急性重型肝炎,除有?#29616;?#32925;损害的临床表现外,常出现精神、神经症状和体征,少数病人可误诊为精神病。慢性肝性脑病常见于肝?#19981;?#30149;人,特别是门-体静脉分流者,脑病可反复发作。常见诱发因素有消化道出血、感染、高蛋白饮食、低钾、大量利尿、放腹水及便秘等等。根据精神、神经症状、体征,常将肝性脑病的程度分为4度或4级。


        2.出血 出血是重型肝炎常见而?#29616;?#30340;并发症,是导致患者死亡的重要原因之一。重型肝炎发生出血的机制是多方面的,?#29616;?#32925;脏功能受损时,凝血因子减少,如凝血因子Ⅰ降低,Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X因子合成减少;血小板数量减少、形态改变(体积变小、出?#27835;?#36275;、空泡形成及浆膜模糊);毛细血管内皮细胞损伤、脆性增加;血清过高的。TNF及内毒素血症导致多?#20302;?#25439;害、肾衰竭、DIC及急性胃粘膜改变;门脉高压症致内脏毛细血管充血、血管扩张、通?#24863;?#22686;高、血浆外渗、黏膜水肿、糜烂、溃疡等改变;食管胃底静脉曲张破裂也是慢性重型肝炎出血的原因之一。


        3.肝肾综合征(HRS) HRS是重型肝炎晚期的?#29616;?#24182;发症,患者的肾脏组织学完全正常或仅有轻微损害,如果肝病能逆转,肾功能可改善,若把死于HRS患者的肾脏移植给慢性尿毒症患者,或把正常肝移植给HRS患者,可使不同患者的肾功能迅速?#25351;础?#37325;型肝炎时HRS的发生率约为30 %~50%,病死率极高,多在少尿或无尿发生后一周内死于消化道出血、肝性脑病或直接死于HRS。HRS的发病机制十分复杂,肾脏血流动力学改变、肾血管痉挛、广泛的肾皮质缺血是发生HRS的基本因素。


        临床表现:HRS常发生在强力利尿、大量放腹水、上消化道出血、感染或手术后,也有30%病人无明显诱因。临床除?#29616;?#32925;病征象外,氮质血症前期可?#24515;?#37327;减少,尿?#24179;?#20302;;氮质血症期血?#24179;?#20302;,血尿素氮、肌酐明显增高,氮质血症晚期可出现恶心、呕吐、表情淡漠、昏睡,尿量进一步减少,血钠小于120mmol/L,尿?#39057;?终末期有?#29616;?#27694;质血症、无尿,可出现消化道出血、昏迷?#32570;?#29616;。诊断要点:①少尿或无尿。②缓慢发生的氮质血症,血肌酐>133μmol/L。③初期肾小管功能良好:尿/血浆渗透压比例>1.0、尿/血浆肌酐比例>30、尿钠<10mmol/L。④扩容效果不明显。诊断时注意与肾前性氮质血症鉴别,后者经扩容后可迅速纠正;肝病伴?#26032;?#24615;肾炎患者应有显著尿蛋白、管型等改变;急性肾小管坏死时尿比重低而固定,尿常规改变明显,尿钠>20~30mmol/L、尿/血浆肌酐比例<20,尿β2微球蛋白含量可高达(32018±8369)μg/L,而HRS者仅为(155±42.9)μg/L。


        4.感染重型肝炎时免疫功能低下,合并感染的机会增加,?#29616;?#24863;染又可加重肝脏损害,促进肝衰竭的发生。


        (1)?#38382;?#24120;见的感?#38745;?#20301;,可由革?#23478;?#24615;菌(如肺炎?#27515;?#20271;菌、大肠杆菌等)、阳性菌(如肺炎球菌、流感杆菌等)或真菌引起。


        临床症状多不典型,发热或不发热,脉率与体温不相吻合,只有半数病人出现咳嗽、咳痰及?#23614;?音,常伴全身状况恶化,如呼吸加快、缺氧征象、?#36215;?#21152;深、凝血酶原活动度下降。菌血症为末期?#29616;?#24182;发症,病死率可达70%以上。


        (2)原发性细菌性腹膜炎:病原菌大多由于肠道细菌的易位;门脉高压使肠壁淤血、水肿,正常肠黏膜屏障功能减?#37232;?#32928;壁通?#24863;?#22686;高;腹水是细菌良好的培养基;加上患者全身抵抗力下降,肝脏库普弗细胞功能衰竭,对细菌的吞噬过滤作用减退,因此这是重型肝炎时最常见的并发症之一。临床症状常不典型,可有发热,多数为低热,仅半数患者有腹部压痛及反跳痛,便次增加、尿少、腹水增多。实验室检查可见末梢血白细胞数升高、核左移。腹水外观可呈混浊、少数为脓性、血性,比重在1.010以上。黏蛋白定性(Rivalta)试验阳性或阴性,腹水白细胞数≥30万/L,中性白细胞≥0.25。腹水细菌培养阳?#26376;视?#24453;提高。发生原发性腹膜炎后多使肝功进一步恶化。


        (3)其他如肠道感染、泌尿道感染及败血症亦较常见。


        预防

          乙肝应该如何预防?
        预后

        急性乙型肝炎转变为慢性肝炎者估计有5%~10%。急性乙型肝炎的慢性化主要取决于初次感染的年龄、免疫状态及病毒水?#20581;?#23156;幼儿期感染易发展为慢性,应用免疫抑制剂和细胞毒药物的病人、血透的慢性肾衰竭病人,常缺乏明显的急性期表现,病情迁延。病毒复制标志(HBeAg、HBV DNA)的血清水平很高的病人,较易发展为慢性肝炎。慢性乙型肝炎的预后主要取决于肝脏炎症程度。有桥样坏?#38417;?#22810;小叶坏死的慢性肝炎,约 80%在 5 年内可发展为肝?#19981;?#38745;止的肝?#19981;?#20134;可长期代偿;?#27844;?#27867;炎症坏死者,病情可迅速恶化。 HBeAg ( )者由免疫耐受进展为免疫活动,肝脏炎症活动可由轻度发展为重度。抗-HBe(-)期多数病人经免疫清除而病变?#25351;矗?#20294;?#37096;?#37325;叠感染其他病毒或 HBV 发生变异,?#20013;?#30340;病毒复制使炎症?#20013;中?#30340;炎症可进展为肝?#19981;?#29978;至肝细胞性肝癌。


        治疗

        乙肝治疗前的注意事项


        预防:1.管理传染源 对于乙型肝炎病人可?#27426;?#38548;离日期,对于住院病例,?#28784;?#32925;功稳定就可以出院,对?#25351;?#26399;HBsAg携带者应定期随访。对直接接触入口食品的?#22013;?#21450;保育?#22013;保?#24212;每年定期作健康体检,急性期患者痊愈后半年内?#20013;?#27491;常,HBsAg转阴者,可?#25351;?#21407;工作。慢性患者应调离直接接触入口食品和保育工作。?#20260;?#30149;例未确诊前,应暂停原工作。?#22402;?#23478;规定要求,?#32454;?#31579;选献血员。


        HBsAg携带者是指HBsAg阳性,无肝炎症状体征,各项肝功能检查正常,经半年观察无变化者。?#27515;噯嗽?#19981;应按现症肝炎病人处理,除不能献血及从事直接接触入口食品和保育工作外,可照常工作?#33073;?#20064;,但要加强随访。携带者要注意个人卫生和行?#28404;?#29983;,防止自身唾液、血液?#25512;?#20182;分泌物污染周围环境。所用食具、修面用具、牙刷、盥洗用具应与健康人分开。


        2.切断传播途径 加强卫生教育和管理工作。防止医源性传播,?#32321;?#19968;人一针一管一消毒,提倡一次性注射器,对带血污染物品彻底消毒处理。加强血?#35088;?#21697;管理。


        3.易感人群保护 乙肝疫苗高效安全,可按0、1、6月程序,三角肌肌注。血源疫苗每次10~30μg,重组疫苗5~10μg。产生的抗-HBs效价与保护作用?#25910;?#30456;关关系,?#35805;?#35748;为>10U/L才具有保护作用。对于血液?#32925;?#30149;人?#25512;?#20182;免疫损害者应加大接种剂量或次数。乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg)主要?#31964;贖BeAg阳性母亲的新生儿,可与乙肝疫苗联合使用,国内生产的HBIg多数为U/ml,用量应为0.075~0.2ml/kg。


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