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        首頁 > 疾病信息 > 早產介紹

        早產疾病

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        疾病介紹

        早產是指在滿28孕周至37孕周之間(196~258天)的分娩。文獻報道早產占分娩數的5%~15%。在此期間出生的體重1000~2499g、身體各器官未成熟的新生兒,稱為早產兒。早產兒死亡率國內為12.7%~20.8%,國外則胎齡越小、體重越低,死亡率越高。死亡原因主要是圍生期窒息、顱內出血、畸形。早產兒即使存活,亦多有神經智力發育缺陷。因此,防止早產是降低圍生兒死亡率和提高新生兒素質的主要措施之一。

        病因

        早產是由什么原因引起的?

        (一)發病原因

        約30%的早產無明顯原因。常見誘因有:

        1、孕婦方面

        (1)子宮過度膨脹 雙胎或多胎妊娠,羊水過多可使宮腔內壓力高,提早臨產而發生早產。

        (2)子宮頸口關閉不全 在解剖上,子宮頸部位并無真正的括約肌樣的排列,結締組織的成分中主要是膠原纖維,彈性強,對妊娠宮頸有括約肌樣作用。妊娠中期,子宮峽部延伸而形成子宮下段過程中,宮頸內口松弛而羊膜腔內壓逐漸增加,宮頸口被動擴張,羊膜囊向頸管膨出,因張力改變或感染因素以致胎膜破裂,發生胎膜早破而致早產。

        (3)合并急性或慢性疾病,如病毒性肝炎、急性腎炎或腎盂腎炎、急性闌尾炎、病毒性肺炎、高熱、風疹等急性疾病;心臟病、糖尿病、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、高血壓病、無癥狀菌尿等慢性疾病。

        (4)合并子宮畸形(如雙角子宮、縱隔子宮)、子宮頸松馳、子宮肌瘤。

        (5)妊娠合并癥 妊娠合并慢性腎炎,妊娠合并心臟病,妊娠合并肝炎及妊娠合并紅斑狼瘡等,一方面由于內科合并癥均可引起母親全身缺血缺氧,胎盤灌注量也不足,易誘發早產;另一方面,疾病的嚴重性給母親帶來危險,為了母親安全造成醫源性早產。

        (6)妊娠并發癥 前置胎盤、胎盤早期剝離、妊娠高血壓綜合征、妊娠肝內膽汁淤積癥。

        (7)吸煙、吸毒、酒精中毒、重度營養不良。

        (8)其他,如長途旅行、氣候變換、居住高原地帶、家庭遷移、情緒劇烈波動等精神體力負擔;腹部直接撞擊、創傷、性交或手術操作刺激等。

        2、胎兒胎盤方面

        (1)前置胎盤和胎盤早期剝離。

        (2)羊水過多或過少、多胎妊娠。

        (3)胎兒畸形、胎死宮內、胎位異常。

        (4)胎膜早破、絨毛膜羊膜炎。

        早產常見的原因見圖1。

        (二)發病機制

        1.生活方式 如吸煙、營養不良、孕期體重增加少及使用可卡因或乙醇等對早產及胎兒生長受限起重要作用。尤以孕期體重增加少為重要。孕期體重增加在一定程度上可以反映孕婦的營養狀況,蘇州人民醫院報告孕25~30周、30~36周二階段中孕婦體重增加≤0.27kg/周者,早產率為47.22%,而>0.27kg/周者,早產率降為18.75%(P<0.01)。國外有學者調查了孕期進餐次數對早產的影響,最佳飲食模式定為每天三餐加2次或以上點心,進餐次數少與早產有關。酗酒不僅引起早產,而且明顯增加早產兒腦損傷的危險。美國每年因吸煙引起3.2萬~6.1萬的低出生體重兒出生。孕晚期性交過頻可致早產,因精液中前列腺素分泌較多或陰道出血而引起子宮收縮。其他因素包括孕婦年齡過小(<18歲)、過大(>40歲),體重過輕(<45kg=,身材過矮(身高<150cm=及強體力勞動者。

        2.心理因素 許多學者研究發現心理緊張與早產有直接關系。如家庭不和睦、厭惡小孩、經濟條件差等均可嚴重影響孕婦的情緒。其機制可能與促腎上腺激素釋放激素(corticotropin releasing hormone,CRH)介導胎膜胎盤組織前列腺素釋放有關。

        3.遺傳因素 既往的早產史與以后的早產明顯相關。1995年Kristensen等對丹麥婦女13967次妊娠的分析結果與此幾乎一致。有早產史的婦女不僅自己有早產復發的危險,而且這種危險還傳給其子女。Wang(1995)和Poller(1996)等發現早產有家庭聚集現象。另外早產有種族差異,同等社會經濟狀況黑人較白人早產率高50%。所以認為早產與遺傳有關。

        4.孕期感染

        (1)絨毛膜羊膜感染:是早產的十分重要原因。感染主要源于宮頸、陰道的微生物,部分來自宮內感染。病原體包括需氧菌及厭氧菌、沙眼衣原體、支原體等。關于感染引起早產的機制研究很多。現在認為感染引起早產是由于細菌內毒素刺激胎膜產生的細胞因子促發的。早產有關的細胞活性因子包括IL-1、TNF、IL-6。羊水中的血小板激活因子對細胞因子的激活有增強作用。而血小板激活因子是由胎肺及胎肝產生。因此胎兒對細菌感染引起的早產似乎有促進作用,這可能有利于胎兒從感染環境中解救自己。

        (2)非生殖道感染性疾病:如腎盂腎炎、肺炎、瘧疾、流感等的發熱反應,能夠激活前列腺素的活性引起宮縮。

        5.胎膜早破 早產中57%是發生在胎膜早破之后,尤其是胎膜早破后并發感染者,早產發生機會更大。

        6.胎兒畸形 早產兒出生缺陷率為3.05%,其中致命性畸形占73.41%。

        7.子宮異常

        (1)子宮畸形:如單角子宮、雙子宮、子宮縱隔等,因發育不良、宮腔過小或形態不規則而發生流產或早產。

        (2)子宮過度膨脹:如雙胎或多胎、羊水過多均可使宮腔壓力增加,以致提早臨產而發生早產。

        (3)宮頸內口關閉不全:在先天性宮頸發育不良患者及各種原因引起宮頸損傷或撕裂者,宮頸括約肌樣功能弱,孕中期以后,在峽部延伸而形成子宮下段的過程中,宮頸內口松弛或宮頸結締組織的連續性受到破壞,而羊膜腔內壓逐漸增加,宮口被動擴張,羊膜囊自宮頸管膨出而露于宮頸外口,最終因感染及宮腔內壓增加導致胎膜破裂而早產。

        癥狀

        早產有哪些表現及如何診斷?

        臨床表現

        如同正常分娩者,有子宮收縮、少許陰道流血,往往伴有胎膜早破,宮頸管先逐漸消退、后擴張等。以往有流產、早產史或本次妊娠期有陰道流血史的孕婦容易發生早產。

        早產與流產相仿,亦有其發展過程,臨床可分為兩個階段:

        1、先兆早產:在中晚期妊娠,敏感的孕婦可以感到子宮收縮,這種無固定間歇時間,持續時間不規則的宮縮,并不是真正將要臨產的宮縮,而是子宮的生理表現,或稱為Braxton-Hick’s宮縮。如子宮收縮間歇時間在10min以內,有逐漸縮短的趨勢,收縮持續時間20~30s,并有逐漸延長的傾向,則可認為是先兆早產的表現。有時甚至伴有陰道分泌物排出,宮頸口擴張或胎膜早破。

        2、難免早產:除有規律性子宮收縮,間歇期漸短、持續時間漸長,且強度不斷增加之外,伴有子宮頸容受≥75%及子宮頸擴張≥2cm;或有進行性子宮頸容受及子宮頸擴張,且伴陰道血性分泌物或胎膜已破,情況與足月妊娠臨床相仿。

        診斷

        子宮收縮與產程進展僅僅意味著妊娠即將結束,至于判斷是否屬于早產范疇,關鍵還在于確定孕周及胎兒大小。臨床可從以下幾方面推算孕周及估計胎兒大小:

        1、臨床推算:詳細了解以往月經周期,詢問末次月經日期、早孕反應開始出現時間及胎動開始時間;根據早孕期婦科檢查時子宮體大小是否與停經月份相符合;參照目前恥骨聯合上子宮長度和腹圍推算孕周。

        2、子宮頸圖 根據不同孕周測得宮頸長度及宮口擴張大小預測早產。方法有兩種:

        (1)指檢法:包括肛查及陰道檢查,國外以陰道檢查為多。在25~31孕周,指檢發現宮頸管長度≤1cm;宮頸內口開張能容納指尖(1cm)時,往往數周后發生早產。

        (2)B超檢查:如B超發現:①宮頸退縮,內口到外口頸管長<3cm者;②宮頸管擴張>1cm者;③胎膜向頸管內膨出(即前羊膜囊突出)者;④子宮下段變薄<0.6cm者。有上述3項或4項者,60%發生早產。

        3、超聲檢查:胎兒頭徑、頭圍、腹圍、股骨長度與胎齡及體重密切相關。根據超聲測量值可估計孕周與胎兒大小。雙頂徑的測量較為準確、誤差少,如≥85mm,96%的胎兒體重≥2500g;股骨長度測量的可靠性約90%,如≥6.8cm,胎兒體重≥2500g(表15-1、2、3)。

        表15-1 正常妊娠胎頭雙頂徑值(cm)

        孕周 均值±標準差 孕周 均值±標準差 11 2.08±0.577 26 6.31±0.773 12 2.35±0.525 27 6.67±0.820 13 2.58±0.515 28 7.09±0.403 14 3.03±0.757 29 7.23±0.682 15 3.45±0.580 30 7.39±0.802 16 3.79±0.358 31 7.93±0.636 17 4.10±0.820 32 7.94±0.580 18 4.28±0.406 33 8.13±0.367 19 4.26±0.630 34 8.30±0.628 20 4.68±0.711 35 8.47±0.614 21 4.79±0.681 36 8.52±0.515 22 5.15±0.568 37 8.71±0.566 23 5.47±1.000 38 8.88±0.354 24 5.80±0.704 39 8.91±0.536 25 5.81±1.380 40 9.09±0.429

        表15-2 頭圍(HC)及腹圍(AC)的正常均值(cm)

        孕周 HC AC 孕周 HC AC 12 7.0 5.6 27 25.2 22.9 13 8.9 6.9 28 26.2 24.0 14 9.8 8.1 29 27.1 25.0 15 11.1 9.3 30 28.0 26.0 16 12.4 10.5 31 28.9 27.0 17 13.7 11.7 32 29.7 28.0 18 15.0 12.9 33 30.4 29.0 19 16.3 14.1 34 31.2 30.0 20 17.5 15.2 35 31.8 30.9 21 18.7 16.4 36 32.5 31.8 22 19.9 17.5 37 33.0 32.7 23 21.0 18.6 38 33.6 33.6 24 22.1 19.7 39 34.1 34.5 25 23.2 20.8 40 34.5 35.4 26 24.2 21.9

        表15-3 股骨長度正常值(cm)

        孕周 股骨長度 孕周 股骨長度 孕周 股骨長度 12 0.8 22 3.9 32 6.3 13 1.1 23 4.2 33 6.5 14 1.5 24 4.4 34 6.6 15 1.8 25 4.7 35 6.8 16 2.1 26 4.9 36 7.0 17 2.4 27 5.2 37 7.2 18 2.7 28 5.4 38 7.3 19 3.0 29 5.6 39 7.5 20 3.3 30 5.8 40 7.6 21 3.6 31 6.1

        檢查

        早產應該做哪些檢查?

        1.測定腫瘤壞死因子(TNF) TNF是一種巨噬細胞受刺激后產生的細胞活素,能刺激羊膜和蛻膜產生前列腺素,所以認為測定羊水中TNF遠比革蘭染色對診斷微生物的侵入更為敏感,一旦羊水中微生物侵入,刺激了細胞活素TNF分泌入羊水,則分娩不可避免。因此可以通過測羊水中有無TNF存在來預測早產。

        2.測定胎兒纖維結合蛋白 胎兒纖維結合蛋白(fetal fibrinectin,FFN)是胎盤絨毛蛻膜組織合成的一種蛋白質。采用靈敏免疫測定(單克隆抗體FDC-6)妊娠后期宮頸或陰道分泌物、羊水、孕婦血漿中FF>50mg/L,即代表有早產可能。表示在宮縮作用下或是由于胎膜破裂,絨毛膜與蛻膜分離,釋放完整的或退化絨毛成分,進入宮頸及陰道分泌物。

        3.測定胰島素樣生長因子結合蛋白-1 胰島素樣生長因子結合蛋白-1(IGFBP-1)是人子宮內膜基底細胞蛻膜化培育的分泌蛋白。已發現蛻膜細胞和人的肝臟分泌大量磷酸化的IGFBP-1,而羊水、胎兒血清和母體血漿中含有豐富的非磷酸化IGFBP-1。當臨近分娩時胎膜開始從蛻膜壁上分離,蛻膜和黏附其上的絨毛膜被相互分解成小碎片,少量磷酸化的IGFBP-1漏到宮頸分泌物中,宮頸陰道分泌物中磷酸化IGFBP-1的含量≥50μg/L,可作為早產預測。

        4.測定催乳素 催乳素(prolactin,PRL)在妊娠期由蛻膜、母體垂體、胎兒垂體合成,經蛻膜進行羊膜腔內,促進前列腺合成和胎肺成熟。在孕婦宮頸-陰道分泌物中發現PRL,表明蛻膜-羊膜分離,PRL漏出,或某種因素造成羊膜亞臨床損害或破裂使羊膜腔中PRL流出。理論上可作為預測早產的手段。

        B超檢查診斷標準,長期以來,對宮頸擴張和退縮程度的了解,多依靠傳統的Bishop評分。但指檢的缺點在于客觀性、重復性差,且僅能探及宮頸陰道部情況,不能了解宮頸全長。隨著超聲技術的發展,為客觀評估宮頸成熟情況開辟了一條新途徑。經陰道超聲及經會陰超聲優于腹部超聲。Bactolucci等研究48例早產孕婦的超聲影像變化后,提出早產的4點征象:①宮頸長度<3cm;②宮頸內口擴張>1cm;③羊膜囊向頸管內突出;④子宮下段厚度<6mm。具備其一即可診斷早產。

        鑒別

        早產容易與哪些疾病混淆?

        妊娠進入晚期,子宮敏感度、收縮性逐漸增高,常在勞累、多行走后發生收縮,然而稍事休息,轉瞬即逝,與先兆早產的臨床表現不同。至于難免早產則需與假陣縮相鑒別。假陣縮的特點是宮縮間歇時間長且不規則,持續時間短且不恒定,宮縮強度不增加,常在夜間出現而于清晨消失。此種宮縮僅引起下腹部輕微脹痛,子宮頸管長度不短縮,子宮頸口無明顯擴張,可被鎮靜劑抑制。

        并發癥

        早產可以并發哪些疾病?

        由于早產兒各器官系統尚未發育成熟,生活力差,容易導致疾病,如肺部疾病、顱內出血、感染、硬腫癥等,可留有智力障礙或神經系統的后遺癥,并且早產兒中約15%于新生兒期死亡,早產是圍產兒死亡的重要原因。

        預防

        早產應該如何預防?

        早產是可預防的,關鍵是要及早診斷,及時治療。當出現以下3種情況之一時必須去醫院檢查。

        (1)、下腹部變硬:在妊娠晚期,隨著子宮的脹大,可出現不規則的子宮收縮,幾乎不伴有疼痛,其特點是常在夜間頻繁出現,翌日早晨即消失,稱之為生理性宮縮,不會引起早產。

        如果下腹部反復變軟、變硬且肌肉也有變硬、發脹的感覺,至少每10分鐘有1次宮縮,持續30秒以上,伴宮頸管縮短,即為先兆早產,盡早到醫院檢查。

        (2)、陰道出血:少量出血是臨產的先兆之一,但有時宮頸炎癥、前置胎盤及胎盤早剝時均會出現陰道出血。這時出血量較多,應立即去醫院檢查。

        (3)、破水:溫水樣的液體流出,就是早期破水,但一般情況下是破水后陣痛馬上開始,此時可把臀部墊高,最好平臥,馬上送醫院。

        在妊娠28周后,準媽媽們不應做不利于寶寶的事情,避免早產的發生。

        一是孕期應加強營養,避免精神創傷,不吸煙,不飲酒,避免被動吸煙。

        二是妊娠后期絕對禁止性生活,因為精液中的前列腺素經陰道吸收后會促進子宮收縮。

        三是一旦出現早產跡象應馬上臥床休息,并且取左側位以增加子宮胎盤供血量;有條件應住院保胎。四是積極治療急慢性疾病。

        治療

        早產治療前的注意事項

        (一)治療

        凡具備以下條件應予繼續妊娠:胎兒存活,無窘迫表現,估計出生后其生活能力低于正常;胎膜未破,宮口擴張<4cm;如伴有內、外科合并癥或產科并發癥并不加重母親病情亦不影響胎兒生存。

        根據Copper等(1993)的多中心研究,在關鍵性孕25周發生先兆早產如經積極處理延長2天妊娠期,新生兒存活率的可能性將增加10%。因此對于先兆早產,積極處理十分重要,特別是孕周小的早產。早產處理的首要任務是抑制宮縮,延長孕期。

        治療原則:若胎兒存活,無胎兒窘迫,胎膜未破,應設法抑制宮縮,盡可能使妊娠繼續維持;若胎膜已破,早產已不可避免時,盡力設法提高早產兒的存活率(圖2)。

        1、先兆早產的處理

        (1)左側臥位,以提高子宮胎盤血流量,降低子宮活性,使子宮肌松弛,從而減少自發性宮縮。至少2h以上,可提高子宮胎盤血液灌流量,增加胎兒的氧供和營養,使40%~70%的患者宮縮消失。但不主張臥床休息。

        (2)水化(hydration):給予平衡液500~1000ml,中心靜脈持續泵入,可將滴數調至100ml/h,改善子宮胎盤血液灌注量。但應記住過量的補液是孕婦肺水腫的高危因素,若隨后應用β受體興奮劑更易引起肺水腫。因此一定要嚴格掌握適應證,有嚴重水腫、妊高征、多胎、羊水過多、心臟病、肺病、貧血等高危因素存在時,不宜應用。

        (3)在進行上述處理的同時,作肛查或陰道檢查,以了解子宮頸容受及擴張情況。觀察1~2小時后,如宮縮變稀、消失,不再復查,以免刺激陰道、子宮頸,激發前列腺素及縮宮素的分泌。

        通過以上處理,40%~70%的患者不需其他治療即愈。若情況不見改善,應再次肛查或陰道檢查,以明確是否進展至難免早產而給予相應處理。

        2、難免早產的處理

        (1)藥物抑制宮縮

        1)應用條件:凡符合以下條件者,可應用宮縮抑制劑以延長妊娠數天,為腎上腺皮質激素促胎肺成熟爭取時間;或數周,使胎兒能繼續在宮內發育生長,以降低新生兒死亡率及病率:①難免早產診斷明確;②妊娠28周以上;③無繼續妊娠的禁忌證;④胎兒能繼續健康成長;⑤子宮頸擴張≤4cm,產程尚處于潛伏期,或即將進入活躍期。

        2)藥物的選擇及作用機制:按作用機制,宮縮抑制劑可分為兩大類:第一類:阻斷或抑制釋放合成宮縮物質,如乙醇、前列腺素合成酶抑制劑等;第二類:改變子宮肌對宮縮物質的反應性,如硫酸鎂、β2-腎上腺能受體興奮劑、降壓藥等。如不能阻止產程進展,應立即停用。目前常用的藥物有以下幾種:

        吲哚美辛(消炎痛):前列腺素有刺激子宮收縮和導致子宮頸軟化容受作用。吲哚美辛可抑制前列腺素合成酶而抑制前列腺素的合成。常用劑量25mg口服,每6小時一次;或50mg肛栓,每12小時一次,直至宮縮停止。吲哚美辛對母體的不良反應極小,妊娠<34周時,胎兒對藥物的不良反應不敏感,尤其短期用藥,不至于促使胎兒動脈導管提前關閉以致肺高壓、心力衰竭和死亡。

        硫酸鎂:鎂離子可與鈣離子競爭進入肌質網,并可直接作用于肌細胞,使肌細胞膜的電位差降低而不產生肌肉收縮,抑制作用與劑量有關。血清鎂濃度為2~4mmol/L(4~8mEq/L)時,可完全抑制子宮肌的自然收縮和縮宮素引起的宮縮。首次劑量為4g,加入5%葡萄糖液100~250ml,靜脈滴注,在30~60分鐘內滴完。爾后將5~10g硫酸鎂加入5%葡萄糖液500ml,以1~2g/h的速度靜脈滴注,直至宮縮停止或在產程已明顯進展,治療無效時停用。滴注過程中,密切注意鎂中毒癥狀,監護孕婦呼吸、膝反射及尿量。如出現嘔吐、潮熱等不良反應,適當調節滴速。若宮縮一度消失后再現,可重復應用。有嚴重心肌損害、傳導阻滯、腎功能損害者禁用。此外,應避免與其他呼吸抑制藥物同用。

        β2-腎上腺素能受體興奮劑:β2-受體主要在子宮、血管、支氣管及橫隔平滑肌內。藥物直接作用于平滑肌細胞膜上的受體,與相應受體結合后,激活腺苷環化酶而使平滑肌細胞中的環磷酸腺苷(cAMP)含量增加,抑制肌質網釋放鈣,細胞質內鈣含量減少,使子宮肌松弛而抑制宮縮。此外,由于β2-受體興奮,使血管平滑肌松弛,動脈血管擴張,子宮胎盤血流量增加,亦可降低子宮活性而使子宮松弛。但該類藥物有惡心、頭暈頭痛,致心率加快、心律失常、低血壓等不良反應,并可引起高血糖、低血鉀、低血鈣、低血鎂等。目前用以治療早產的有硫酸舒喘靈(salbu tamol sulfate)、硫酸間羥異丁腎上腺素(terbutalini sulfas)、苯氧丙酚胺(isoxsuprine)、羥芐羥麻黃堿(ritodrine)。硫酸舒喘靈的心血管不良反應小而抑制子宮收縮的效果好。4.8mg口服,如無不良反應,半小時后再給予2.4mg,8小時后再給予2.4mg,需要時可重復再用。苯氧丙酚胺的劑量為每分鐘靜脈滴注0.5~1mg,直至宮縮停止,以后予以最低有效量維持8~12小時,再改用口服藥,5~20mg,每3~6小時一次。如靜脈滴注>1小時,宮縮持續,表示失敗,應停藥。硫酸間羥異丁腎上腺素抑制宮縮時間較長,心血管不良反應較小,常用劑量為每分鐘靜脈滴注10μg,逐漸加量,每次增加5μg/min,1小時后,每30分鐘減量,每次減少5μg/min至最低有效量,維持8小時。以后改用皮下注射250μg,每6小時一次,共3天,再改口服5mg,每8小時一次,直至36孕周。羥芐羥麻黃堿的常用劑量為每分鐘靜脈滴注50μg,以后每10分鐘增加50μg,至宮縮消失后1小時為止。如心率>120次/分,則依次逐步減量,直至心率正常。一般靜脈給藥不超過12小時,在停止靜脈給藥前半小時,開始口服10mg,每2小時一次,持續24小時,然后逐漸減量,每日20~60mg,分2~3次口服。

        鈣拮抗劑:主要作用在于阻止鈣離子進入細胞膜,阻止細胞內肌纖維膜釋放鈣及增加平滑肌中的鈣逐出,使細胞質內鈣含量降低,子宮肌因而松弛。這類藥物中,藥效最強的是硝苯地平(心痛定,nifedipine)。劑量為10mg,每日3次口服,舌下含服作用較快,可減弱宮縮的振幅及肌張力。但可致外周血管擴張、房室傳導減慢及隨后的反射性心動過速、頭痛、皮膚潮熱以及降低子宮胎盤血流量。

        (2)藥物促胎肺成熟:估計早產已難以避免,應在給予產婦宮縮抑制劑的同時,肌內注射、靜脈滴注或羊膜腔內注射腎上腺糖皮質激素以促胎肺成熟而預防早產兒出現呼吸窘迫綜合征,提高早產兒生存率。常用地塞米松5mg,肌內注射,每日3次,連續2~3日;或倍他米松12~24mg,肌內注射,每日1次,共2日。一般在24~72小時后有效。

        3、分娩的處理:重點在于避免創傷性分娩、新生兒窒息以及為出生后的復蘇與保暖作好充分準備。

        (1)吸氧。

        (2)第一產程中,使臨產婦取左側臥位以增加胎盤灌注量。

        (3)避免應用鎮靜劑和鎮痛劑。

        (4)肌內注射維生素K110mg,以降低新生兒顱內出血發生率。

        (5)進入第二產程后,適時在陰部神經阻滯麻醉下作會陰切開術,以減少盆底組織對胎頭的阻力,必要時施行預防性產鉗助產術,但操作須輕柔,以防損傷胎頭。

        4、早產兒的處理

        (1)出生時的處理

        1)體位:為防新生兒的血液向胎盤逆流,娩出后,使其軀體低于胎盤水平;為促使咽喉部的粘液、血液和羊水排出,先使新生兒面朝下或取頭偏向一側的仰臥位,用鹽水紗布輕輕擠捏鼻腔及揩拭口腔。

        2)清理呼吸道:在第一次呼吸前,清除呼吸道內的粘液、血液和羊水至關重要。使新生兒的頭部伸展,用電動負壓或口銜導管吸凈咽喉部液,爾后輕擊足底,刺激啼哭。早產兒對子宮外生活環境的適應能力隨胎齡及出生體重而異。如出生前胎盤功能良好,出生時多數能適應新環境而在娩出后1~2分鐘內開始自然呼吸。若出生時體重過低(<2000g),則其延髓中的呼吸中樞對物理和化學刺激反應性弱。此外,早產兒在娩出過程中腦部易受損傷,而發育不成熟、缺氧、顱內出血等均為呼吸中樞反應性遲鈍的誘因;胸廓肌肉薄弱,又不能充分維持呼吸運動,以致出生后出現肺泡擴張不全,呈肺不張狀態,往往發生呼吸障礙。呈蒼白窒息者,應迅速氣管插管,吸出氣管內液后,輸氧、加壓呼吸。出生后肺呼吸的轉換越遲,以后遺留永久性中樞神經系統障礙的可能性越大。

        3)斷臍:在清理呼吸道、復蘇的同時,立即斷臍,以減少高膽紅素血癥的發生而增加肝臟負擔。

        4)保溫:斷臍后迅速擦干全身,但不必擦去皮膚表面可起保溫作用的胎脂,以暖干布包裹軀體避免散熱過多。

        (2)出生后的處理

        1)保暖:室溫保持在24~26℃,相對濕度55%~65%。體重越輕,周圍環境溫度應越接近早產兒體溫。體重<2000g的早產兒,應置于暖箱內。體重1501~2000g者,暖箱溫度為30~32℃;體重1001~1500g者,暖箱溫度為32~34℃。

        2)日常護理:除每日一次在固定時間(哺乳前)測一次體重外,喂奶、測體溫、更換衣服與尿布等一切護理工作均在暖箱中完成。避免不必要的檢查及移動。初起每2小時測腋下體溫一次,于體溫恒定后,每4~6小時測體溫一次。體溫應保持在皮溫36~37℃,肛溫36.5~37.5℃。

        3)供氧:僅在發生青紫及呼吸困難時給予吸氧,且不宜長期使用。氧濃度以30%~40%為宜,濃度過高、吸氧時間過長,易引起眼晶體后纖維組織增生,導致視力障礙。

        4)防止低血糖:據統計,出生后1天內,約半數早產兒出現低血糖。如出生后血糖值兩次低于1.1mmol/L(20mg/dl),即可診斷而須立即治療。可靜脈推注葡萄糖1g/kg,爾后以每分鐘10mg/kg的速度持續滴入,待血糖穩定后再繼續24小時,以后根據喂養情況逐漸減量。

        5)補充維生素及鐵劑:早產兒體內各種維生素貯量少,生長快而需要多,易于缺乏,故出生后應給予維生素K11~3mg和維生素C50~100mg,肌內注射或靜脈滴注,共2~3日。生后第3天起,給口服復合維生素B半片和維生素C50mg,每日2次。生后第10天起,予以濃魚肝油滴劑,由每日1滴漸增至每日3~4滴,或維生素D315萬~30萬U,肌內注射一次。生后1月,給予鐵劑,10%枸櫞酸鐵胺每日2ml/kg。出生體重<1500g者,生后第10天起,給服維生素E每日30mg,共2~3個月。

        6)喂養:出生后6小時開始母乳喂養,喂奶前,先試喂糖水1~2次。體重過低或一般情況弱者,適當推遲喂奶,給予靜脈補液。吮吸力差者,以胃管或腸管喂養。早產兒對熱能及水分的需要量有較大個體差異。多數在出生后1周內,熱能可按每日502.32kJ/kg(120kcal/kg)計算,水分按每日60~80ml/kg計算供應。

        7)預防感染:加強早產兒室內日常清潔消毒,嚴格執行隔離制度。早產兒如有感染,及時治療。

        治愈標準

        能自己吸吮,在一般室溫中體溫穩定,體重增長速度穩定在10~30g/d,且已>2 000g,已停止用藥及吸氧一段時期。曾經吸氧治療者,應眼底檢查以排除晶體后纖維增生癥,常規進行血紅蛋白檢查。

        (二)預后

        早產是導致圍生兒發病和死亡的重要原因。雖然早產僅占分娩總數的5%~15%,但早產兒死亡占非畸形新生兒死亡的3/4。早產兒約有15%于新生兒期死亡。早產兒因器官發育不成熟或免疫功能欠完善,常出現呼吸窘迫綜合征(RDS)、支氣管肺發育不良、呼吸驟停、慢性肺病、動脈導管未閉、不成熟視網膜病變、感染、壞死性腸炎、高膽紅素血癥、低血糖、顱內出血、腦癱及神經智力發育不全等。而且,胎齡越小,體重越低,遠期后遺癥越多,新生兒存活機會越小。國外報道,新生兒體重2000~2500g者通常存活率>97%,體重1500~2000g者存活率>90%,體重1000~1500g者存活率65%~80%,體重800~1350g者2/3可存活。期望隨著醫學的進步,早產率能降低,從而進一步降低圍生兒發病率和死亡率。

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