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        首頁 > 疾病信息 > 自然流產介紹

        自然流產疾病

        疾病別名:
        自發流產,自發性流產
        就診科室:
        [婦產科] [婦科] [婦產科]
        相關疾病:
        相關癥狀:

        疾病介紹

        自然流產(spontaneous abortion)是指妊娠在28周前自行終止,胎兒體重

        病因

        自然流產是由什么原因引起的?


        (一)發病原因


        導致自然流產的原因很多,可分為胚胎因素和母親因素。早期流產常見的原因是胚胎染色體異常、孕婦內分泌異常、生殖器官畸形、生殖道感染、生殖道局部或全身免疫異常等;而晚期流產多由宮頸功能不全、母兒血型不合等因素引起。


        1.胚胎染色體異常 染色體異常是自然流產最常見的原因,國內外文獻報道,在自然流產中,46%~54%與胚胎染色體異常有關。根據Warburton等總結,流產發生越早,胚胎染色體異常的頻率越高。染色體異常包括數量異常和結構異常,在數量異常中染色三體居第1位,占52%,除1號染色三體未見報道外,各種三體均有發現,其中以13,16,18,21及22號染色體最常見,16三體約占1/3;第2位是45,X單體,約占19%,是僅次于三體的較常見的染色體異常,如能存活,足月分娩后即形成特納綜合征。三倍體常與胎盤的水泡樣變性共存,不完全水泡狀胎塊的胎兒可發育成三倍體或第16號染色體的三體,流產較早,少數存活,繼續發育后伴有多發畸形,未見活嬰,四倍體活嬰極少,絕大多數極早期流產。染色體異常結構異常主要是染色體易位(3.8%)、嵌合體(1.5%)等,染色體倒置、缺失和重疊也見有報道。


        從流行病學角度看,流產發生率隨著婦女年齡的增加而升高。因此,有人認為胚胎染色體異常可能與孕婦年齡有關,但是已有研究表明,除了21三體與母體年齡較大有關外,其他三體與母親年齡無關。


        2.母親因素


        (1)夫婦染色體異常:早在1960年,Schmiel等就已發現習慣性流產與夫婦染色體異常有關。國內外文獻報道,習慣性流產者夫婦染色體異常發生頻率為3.2%,其中多見的是染色體相互易位,占2%,羅伯遜易位占0.6%。國內資料證明,復發性流產夫婦染色體異常發生頻率為2.7%。


        (2)內分泌因素:


        ①黃體功能不良:黃體中期孕酮峰值低于9ng/ml,或子宮內膜活檢與月經時間同步差2天以上即可診斷為黃體功能不良。高濃度孕酮可阻止子宮收縮,使妊娠子宮保持相對靜止狀態;孕酮分泌不足,可引起妊娠蛻膜反應不良,影響孕卵著床和發育,導致流產,孕期孕酮的來源有兩條途徑:一是由卵巢黃體產生,二是胎盤滋養細胞分泌。孕6~8周后卵巢黃體產生孕酮漸漸減少,之后由胎盤產生孕酮替代,如果兩者銜接失調則易發生流產。孕酮分泌不足與流產密切相關。在習慣性流產中有23%~60%的病例存在黃體功能不全。


        ②多囊卵巢:有人發現在習慣性流產中多囊卵巢的發生率可高達58%,而且其中有56%的患者LH呈高分泌狀態。現認為多囊卵巢高濃度的LH可能導致卵細胞第二次減數分裂過早完成,從而影響受精和著床過程。


        ③高催乳素血癥:高水平的催乳素可直接抑制黃體顆粒細胞增生及功能。高催乳素血癥的臨床主要表現為閉經和泌乳,當催乳素處于正常值上限時則可表現為黃體功能不全。


        ④糖尿病:Milis等的前瞻性研究表明,糖尿病患者妊娠早期(21天內)血糖控制良好者,流產的發生率與非糖尿病組無差異。但血糖控制不良者流產發生率可高達15%~30%。另外,妊娠早期高血糖可能是造成胚胎畸形的危險因素。


        ⑤甲狀腺功能:以往認為甲狀腺功能減退或亢進與流產有關,但是這一觀點一直存在爭議。


        3.生殖器官解剖因素


        (1)子宮畸形:子宮畸形如單角子宮、雙角子宮、雙子宮、子宮縱隔等,可影響子宮血供和宮腔內環境造成流產。


        (2)Asherman綜合征:由宮腔創傷(如刮宮過深)、感染或胎盤殘留等引起宮腔粘連和纖維化。宮腔鏡下做子宮內膜切除或黏膜下肌瘤切除手術也可造成宮腔粘連。子宮內膜不足可影響胚胎種植,導致復發性流產。宮腔鏡有助于本征的診斷。Romer等用宮腔鏡對一組病例進行檢查,發現不全流產和過期流產后的病例宮腔粘連的發生率約為20%,復發性流產病例高達50%。


        (3)宮頸功能不全:宮頸功能不全是導致中、晚期流產的主要原因。宮頸功能不全在解剖上表現為宮頸管過短或宮頸內口松弛。由于存在解剖上的缺陷,隨著妊娠的進程子宮增大,宮腔壓力升高,多數患者在中、晚期妊娠出現無痛性的宮頸管消退、宮口擴張、羊膜囊突出、胎膜破裂,最終發生流產。宮頸功能不全主要由于宮頸局部創傷(分娩、手術助產、剖宮、宮頸錐形切除、Manchester手術等)引起,先天性宮頸發育異常較少見;另外,胚胎時期接觸己烯雌酚也可引起宮頸發育異常。


        (4)其他:子宮腫瘤可影響子宮內環境,導致流產。


        4.生殖道感染 有一些生殖道慢性感染被認為是早期流產的原因之一。能引起反復流產的病原體往往是持續存在于生殖道而母體很少產生癥狀,而且此病原體能直接或間接導致胚胎死亡。生殖道逆行感染一般發生在妊娠12周以前,過此時期,胎盤與蛻膜融合,構成機械屏障,而且隨著妊娠進程,羊水抗感染力也逐步增強,感染的機會減少。


        (1)細菌感染:布魯菌屬(Brucella)和弧菌屬(campylobacter)感染可導致動物(牛、豬、羊等)流產,但在人類還不肯定。有人認為李司忒菌(Listeria monocytogens)與相關性流產有一定的關系,但缺乏確切的證據。


        (2)沙眼衣原體(chlamydia trachomatis):文獻報道,妊娠期沙眼衣原體感染率為3%~30%,但是否直接導致流產尚無定論。


        (3)支原體:流產患者宮頸及流產物中支原體的陽性率均較高,血清學上也支持人支原體(mycoplasma hominis)和解脲支原體(ureaplasma urealyticlum)與流產有關。


        (4)弓形蟲(toxoplasma):弓形蟲感染引起的流產是散發的,與習慣性流產的關系尚未完全證明。


        (5)病毒感染:巨細胞病毒(cytomegalovirus)經胎盤可累及胎兒,引起心血管系統和神經系統畸形,致死或流產。妊娠前半期單純皰疹(herpes simplex)感染流產發生率可高達70%,即使不發生流產,也易累及胎兒、新生兒。妊娠初期風疹病毒(rubella virus)感染者流產的發生率較高。人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染與流產密切相關,Temmerman等報道,HIV-1抗體陽性是流產的獨立相關因素。


        5.免疫因素 免疫因素引起的流產特別是復發性流產、習慣性流產可分為2種,即自身免疫型和同種免疫型。自身免疫型通常可從患者體內檢出各種自身抗體,主要是抗磷脂抗體。同種免疫型患者經病因篩查,排除常見的病因,故又稱不明原因性習慣性流產;此類主要與妊娠期生理防護性免疫反應不良,免疫抑制因子或封閉因子不足有關,最終胚胎遭受免疫損傷,導致流產。


        (1)自身免疫型:自身免疫型習慣性流產主要與患者體內抗磷脂抗體(antiphospholipide antibody)有關,部分患者同時可伴有血小板減少癥和血栓栓塞現象,這類病人可稱為早期抗磷脂抗體綜合征(antiphospholipide antibody syndrome)。另外,自身免疫型習慣性流產還與其他自身抗體有關。


        抗磷脂抗體的成分:抗磷脂抗體是一種自身免疫性抗體,其中包括狼瘡抗凝因子(LAC)、抗心磷脂抗體(ACL)、抗磷脂酰絲氨酸抗體(APSA)、抗磷脂酰肌醇抗體(APIA)、抗磷脂乙醇胺抗體(APEA)及抗磷脂酸抗體(APAA)等。在多種自身免疫病中可以同時檢出幾種抗體;其中以抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝因子最具代表性和臨床意義。抗心磷脂抗體有3種類型:IgG,IgA,IgM;其中以IgG最具臨床意義。


        (2)同種免疫型:現代生殖免疫學認為,妊娠是成功的半同種移植過程,孕婦由于自身免疫系統產生一系列的適應性變化,從而對宮內胚胎移植物表現出免疫耐受,而不發生排斥反應,使妊娠得以繼續。


        易感基因或單體:近年來,有學者認為習慣性流產患者可能存在易感基因或單體。根據遺傳學理論推斷,人類基因組中存在臨床的易感基因或單體;而且,這種易感基因或單體可能存在于HLA復合體內或與其緊密連鎖的其他基因,含有流產易感基因或單體的母體對胚胎抗原呈低反應狀態,不能刺激母體免疫系統產生封閉因子。各國學者報道的易感基因或單體存在的位點或部位有所差異,這可能與HLA的種族特異性有關。


        (3)子宮局部免疫:目前研究表明,正常妊娠時子宮蛻膜局部出現明顯的適應性反應,NK細胞亞群發生表型轉換,即從CD56 CD16-型(殺傷型)為主轉換成CD56 CD16 型(分泌型)為主,分泌型NK細胞可以分泌一些細胞因子,如TGF-β等,這些細胞因子對子宮局部的免疫調節,起著免疫營養或免疫抑制作用。我們研究發現,習慣性流產患者子宮局部生理性免疫反應不足,NK細胞仍然以殺傷型為主,這可能直接與該病發病有關。


        6.其他


        (1)慢性消耗性疾病:結核和惡性腫瘤常導致早期流產,并威脅孕婦的生命。高熱可導致子宮收縮;貧血和心臟病可引起胎兒胎盤單位缺氧;慢性腎炎、高血壓可使胎盤發生梗死。


        (2)營養不良:嚴重營養不良直接可導致流產。現在更強調各種營養素的平衡,如維生素E缺乏也可造成流產。


        (3)精神、心理因素:焦慮、緊張、恐嚇等嚴重精神刺激均可導致流產。近來還發現,噪聲和振動對人類生殖也有一定的影響。


        (4)吸煙、飲酒:近年來育齡婦女吸煙、飲酒,甚至吸毒的人數有所增加;這些因素都是流產的高危因素。孕期過多飲用咖啡也增加流產的危險性。尚無確切的依據證明使用避孕藥物與流產有關,然而,有報道宮內節育器避孕失敗者,感染性流產發生率有所升高。


        (5)環境毒性物質:


        ①汞:汞可以以金屬汞、無機汞和有機汞化合物的形式存在。汞的致畸作用在動物實驗中已經得到證實,畸形表現為發育不良及眼睛缺陷,此外還可以表現為唇腭裂、肋骨融合和頜面畸形。對職業接觸汞的人群調查發現,其自然流產、死產和先天性缺陷的發生率較對照組高1倍。汞致畸和導致流產的機制可能與損傷遺傳物質有關,汞可與核蛋白結合引起染色體改變,還可以使細胞內的自由基增多導致DNA分子損傷,亦可引起細胞紡錘體的損害而影響細胞的正常分裂。


        ②鎘:鎘對子代的發育有明顯的不利影響。妊娠期動物接觸鎘,可引起胚胎吸收、死亡和各種畸形,畸形發生率最高的部位為顱腦、四肢和骨骼。鎘對胚胎的毒性作用機制與鎘抑制細胞生長和分裂有關,主要是抑制DNA和蛋白質的合成,它可以阻斷胸腺嘧啶核苷摻入。DNA中,減少DNA的合成,可能是抑制了胸腺嘧啶核苷激活酶活性的結果。


        ③鉛:鉛可通過胎盤影響胎兒。大量動物實驗表明,鉛可使實驗動物的胎仔發生畸形,主要為神經系統缺陷。鉛對人類的致畸作用也很明顯,孕婦接觸過量的鉛,可引起胎兒流產和死亡,亦可導致子代出生缺陷發生率的升高。鉛的致畸機制可能與以下作用有關:對生殖細胞DNA和染色體的損傷作用;損傷細胞的紡錘體,影響細胞的有絲分裂;進入線粒體影響三羧酸循環;鉛引起子宮肌肉的興奮,導致流產。


        ④砷:動物實驗表明,缺砷可影響動物的生長及生殖,高濃度的砷有致畸作用,畸胎的種類有中樞神經缺陷、眼睛缺陷、唇腭裂椎體融合等。無機砷化物可使母乳含砷量增高,亦可通過胎盤引起胎兒畸形及流產。其致畸及引起流產的機制是干擾了臟層卵黃囊的發育。


        ⑤氯丁二烯:致胚胎死亡。


        ⑥乙烯基氯:導致流產與畸形發生率增加。


        ⑦滴滴涕(dichloro-diphenyl-trichloro-ethane,DDT):均可使自然流產與低體重兒的發生率增加。


        流產的病因歸納如圖1。






        (二)發病機制


        在正常情況下,各種帶負電荷的磷脂位于細胞膜脂質雙層的內層,不被免疫系統識別;一旦暴露于機體免疫系統,即可產生各種抗磷脂抗體。抗磷脂抗體不僅是一種強烈的凝血活性物質,激活血小板和促進凝血,導致血小板聚集,血栓形成;同時可直接造成血管內皮細胞損傷,加劇血栓形成,使胎盤循環發生局部血栓栓塞,胎盤梗死,胎死宮內,導致流產。近來的研究還發現,抗磷脂抗體可能直接與滋養細胞結合,從而抑制滋養細胞功能,影響胎盤著床過程。


        目前已知在這一免疫調節過程中,滋養細胞HLA-G抗原表達可能起著十分重要的作用。另外,在正常妊娠的母體血清中,存在一種或幾種能夠抑制免疫識別和免疫反應的封閉因子(blocking factors),也稱封閉抗體(blocking antibody),以及免疫抑制因子,而習慣性流產患者體內則缺乏這些因子,因此,使得胚胎遭受母體的免疫打擊而排斥。


        1.封閉因子 封閉因子是一組IgG型抗配偶淋巴細胞毒抗體。一般認為,封閉因子既可直接作用于母體淋巴細胞,又可與滋養細胞表面特異性抗原結合,從而阻斷母兒之間的免疫識別和免疫反應,封閉母體淋巴細胞對滋養細胞的細胞毒作用。還有認為封閉因子可能是一種抗獨特型抗體,直接針對T淋巴細胞或B淋巴細胞表面特異性抗原受體(BCR/TCR),從而防止母體淋巴細胞與胚胎靶細胞起反應。在體外,封閉因子可以抑制混合淋巴細胞反應(MLR)。


        2.HLA抗原 幾十年來,同種免疫型習慣性流產與HLA抗原相容性的關系一直存有爭議。近年來的觀察發現,HLA-G抗原在習慣性流產的發病中可能具有重要作用。另外,在習慣性流產的易感基因或單體上的研究上也取得了一定的進展。


        HLA-G:早在20世紀70年代,就有學者提出習慣性流產可能與夫婦HLA抗原的相容性有關。認為,在正常妊娠過程中夫婦或母兒間HLA抗原是不相容的,胚胎所帶的父源性HLA抗原可以刺激母體免疫系統,產生封閉因子。對HLA抗原相容性的研究主要涉及HLA-Ⅰ類抗原分子的A、B位點以及HLA-Ⅱ類抗原分子的DR、DQ位點。然而,經過20余年的研究,目前尚難定論HLA抗原相容和習慣性流產的確切關系。近年來,隨著分子生物學檢測水平的提高,人們更多地發現,習慣性流產患者夫婦或母兒間不一定存在HLA相容性增大的現象。但是,發現HLA-G抗原的表達可能參與習慣性流產的發病。


        一般認為滋養細胞本身并不表達經典的HLA-Ⅰ類抗原分子。近年來,多數學者已證明滋養細胞可以表達一類非經典的HLA-Ⅰ抗原,該抗原能與W6/32和β2m抗體特異性結合,其分子量較低。這種HLA-Ⅰ類抗原現已命名為HLA-G抗原。實驗觀察到滋養細胞表達HLA-G的水平是隨著妊娠的進程而逐漸下降的,說明HLA-G基因的表達是受胚外組織調控的。目前認為,滋養細胞表達HLA-G抗原的主要作用是調節子宮胎盤局部的免疫反應。HLA-G能夠引起抑制性免疫反應,這種反應對胎兒具有保護性作用,能夠抑制母體免疫系統對胎兒胎盤的攻擊。雖然已有學者提出,習慣性流產可能與滋養細胞HLA-G表達異常有關;但是,其確切機制尚不清楚,有待進一步研究。

        癥狀

        自然流產有哪些表現及如何診斷?


        1.癥狀


        (1)停經:流產患者多數有明顯的停經史,根據停經時間的長短可將流產分為早期流產和晚期流產。


        (2)陰道流血:在妊娠3個月內流產者,絨毛和蛻膜分離,血竇開放,故早期流產者均有陰道流血,而且出血量往往較多。晚期流產者,胎盤已形成,流產過程與早產相似,胎盤繼胎兒分娩后排出,一般出血量不多。


        (3)腹痛:早期流產開始陰道流血后宮腔內存有血液,特別是血塊,刺激子宮收縮,呈持續性下腹痛。晚期流產則先有陣發性的子宮收縮,然后胎兒胎盤排出,故在陰道流血前即有腹痛。


        2.臨床分型 根據臨床發展過程不同,臨床可以分為7種類型。見表1。






        (1)先兆流產(threatened abortion):是指妊娠物尚留宮腔內,但出現流產的臨床癥狀,常見于早期妊娠,陰道出血不多,呈鮮紅色,若積于陰道較久,則呈褐色,多表現為點滴狀,可持續數天或幾周。腹痛癥狀可有可無,程度較輕,經安胎處理可繼續妊娠。婦科檢查:宮口閉合,羊膜囊未破,子宮體大小與停經月份相符。值得指出,有先兆流產史的孕婦常常與不良圍生結局有關,如早產、低體重兒、圍生兒死亡等。


        (2)難免流產(inevitable abortion):是先兆流產的繼續,妊娠難以持續,有流產的臨床過程,陰道出血時間較長,出血量較多,而且有血塊排出,陣發性下腹痛,或有羊水流出。婦科檢查:宮口開大,羊膜囊突出或已破裂,見有胚胎組織阻塞于宮頸管中,甚至露見于宮頸外口。


        (3)不全流產(incomplete abortion):流產時胎兒及部分胎盤組織排出,部分胎盤或整個胎盤仍留置在宮腔內,稱為不全流產。妊娠8周前發生流產,胎兒胎盤成分多能同時排出;妊娠8~12周時,胎盤結構已形成并密切連接于子宮蛻膜,流產物不易從子宮壁完全剝離,往往發生不全流產。由于宮腔內有胚胎組織殘留,子宮不能很好地收縮,以致陰道出血較多,時間較長,易引起宮內感染。婦科檢查:宮口已擴張,不斷有血性物外溢,有時可見胚胎組織堵塞于宮頸口或有部分胚胎組織排出于陰道內。子宮小于正常妊娠天數。


        (4)完全流產(complete abortion):經過先兆流產和難免流產的過程,胎兒胎盤組織短時間內完全排出,陰道出血和腹痛停止,常常發生于妊娠8周以前。婦科檢查:宮頸口關閉,子宮接近正常大小。


        (5)過期流產(missed abortion):又稱稽留流產,系指胚胎死亡2個月以上未自然排出的流產。過期流產發生的確切原因尚不清楚,可能與雌、孕激素水平及子宮敏感性有關;另外,與先兆流產過于積極保胎也有一定關系,有時胚胎實際上已死亡,卻還使用黃體酮等保胎藥物,抑制子宮收縮,以致胚胎稽留。


        (6)習慣性流產(habitual abortion):連續3次或3次以上的自然流產稱為習慣性流產,也有人將連續2次或2次以上者稱為復發性自然流產(recurrent spontaneous abortion)。發生率約占總妊娠數的1%,占自然流產數的15%。近年來,對習慣性流產的研究較多,主要集中在兩個方面,一是對習慣性流產的免疫發病機制和免疫防治的研究,二是對宮頸功能不全的診斷和治療。


        (7)感染性流產(infected abortion):是指流產合并生殖系統感染。各種類型的流產均可并發感染,包括選擇性或治療性的人工流產,但以不全流產、過期流產和非法墮胎為常見。


        各種流產類型間的關系(圖2)。






        1.病史 確定有無停經史和反復發生的流產史。


        2.臨床表現 詳細觀察陰道出血和腹痛的情況、陰道分泌物的性狀等。查體:有無貧血貌,血壓、脈搏情況。婦科檢查宮口開或未開,宮頸口和陰道內有無妊娠產物自宮內排出,子宮大小與孕周是否相符。


        3.輔助檢查 B超檢查可根據宮內有無妊娠囊、有無胎心反射及胎動來確定胚胎或胎兒是否存活或是否存在。也可確定不全流產及稽留流產。β-HCG定量及其他激素如血孕酮的測定可協助判斷先兆流產的預后。

        檢查


        自然流產應該做哪些檢查?


        1.染色體異常 主要根據胚胎染色體和夫婦雙方外周血染色體核型分析,以明確是胚胎的染色體異常,還是父源性或母源性的染色體異常。


        2.內分泌功能檢查 臨床上主要根據患者月經周期情況、基礎體溫、全套性激素測定、子宮內膜活檢以及甲狀腺功能和血糖檢測等,以了解是否存在黃體功能不全或其他內分泌疾病。黃體功能不全的實驗室診斷依據為:子宮內膜活檢顯示子宮內膜發育落后于月經周期天數2天或以上。


        (1)孕激素:黃體期測定24小時尿孕二醇,正常值為6~22μmol/24h尿,小于下限者為黃體功能不全。黃體期血清孕二醇峰值為20.7~102.4nmol/L,低于16nmol/L者為黃體功能不全。妊娠后孕激素水平持續升高,孕7周為(76.4±23.7)nmol/L,8周為(89.2±24.6)nmol/L,9~12周為(18.6±40.6)nmol/L,13~16周為(142.0±4.0)nmol/L。值得指出,孕酮測定個體差異較大,而且每天不同時間測定其值也存在變異,故測定值只能作為參考。孕激素水平低下易發生流產。有報道,孕酮單一指標測定預測宮內胎兒存活的敏感性和特異性均為88%。 Hahlin等報道,83%的自然流產患者存在血清黃體酮值低,黃體酮水平低于31.2nmol/L則提示胚胎已死亡。


        (2)HCG:一般妊娠后8~9天在母血中即可測出HCG,隨著妊娠的進程,HCG逐漸升高,早孕期HCG倍增時間為48小時左右,孕8~10周達高峰。血清β-HCG值低或呈下降趨勢,提示可能發生流產。表2為妊娠時間現血清β-HCG及超聲的關系。






        (3)人胎盤催乳素(HPL):HPL分泌與胎盤功能密切相關。妊娠6~7周時血清HPL正常值為0.02mg/L,8~9周為0.04mg/L。HPL低水平常常是流產的先兆。


        (4)宮頸黏液:如涂片中見到羊齒狀結晶,提示預后不良。


        (5)陰道細胞學檢查:陰道涂片中見有絨毛合體細胞,流產的發生率幾乎達到100%;因此,此法可以預測流產的轉歸,一旦出現此種細胞宜及早終止妊娠。合體細胞在涂片上的特點是:細胞大小不等,胞質嗜堿性,含有不同數目的深染色細胞核,常被紅細胞和白細胞包圍。


        (6)甲狀腺素和血糖測定:甲狀腺功能低下和亢進均易發生流產。核素測定游離T3和T4有助于孕期甲狀腺功能的判斷。正常空腹血糖值為5.9mmol/L,異常時應進一步做糖耐量試驗,排除糖尿病。


        3.感染有關檢查 應包括弓形蟲(TOXO)、巨細胞病毒(CMV)、沙眼衣原體(CT)、人支原體和解脲支原體(MH,UU)等的檢查。


        4.免疫檢查


        (1)自身免疫型復發性流產:患者排除胚胎及夫婦外周血染色體核型、生殖道感染、內分泌及生殖器官解剖等異常情況。自身抗體檢測陽性。常有2種情況:①抗磷脂抗體(ACL,LCA)陽性;②抗核抗體(ANA)和可抽提核抗原抗體(ENA)陽性。


        (2)同種免疫型(不明原因性)習慣性流產:


        ①經染色體、解剖、內分泌和感染等方面病因篩查未見有任何異常。


        ②各種自身抗體陰性。


        ③封閉抗體缺乏,微量淋巴細胞毒試驗(LCT)陰性,單向混合淋巴細胞培養(MLC)+抑制試驗表明為增殖抑制明顯降低。


        B超檢查目前應用較為廣泛,對流產的鑒別診斷和確定流產的類型的實際價值。一般妊娠5周后宮腔內即可見到孕囊光環,為圓形或橢圓形的無回聲區,有時由于著床過程中的少量出血,孕囊周圍可見環形暗區,此為早孕雙環征。孕6周后可見胚芽聲像,并出現心管搏動。孕8周可見胎體活動,孕囊約占宮腔一半。孕9周可見胎兒輪廓。10周孕囊幾乎占滿整個宮腔。孕12周胎兒出現完整形態。不同類型的流產及其超聲圖像特征也有所差別,可幫助鑒別診斷。


        1.先兆流產聲像圖特征:①子宮大小與妊娠月份相符;②少量出血者孕囊一側見無回聲區包繞;③出血多者宮腔有較大量的積血,有時可見胎膜與宮腔分離,胎膜后有回聲區;④孕6周后可見到正常的心管搏動。


        2.難免流產聲像圖特征:①孕囊變形或塌陷;②宮頸內口開大,并見有胚胎組織阻塞于宮頸管內,羊膜囊未破者可見到羊膜囊突入宮頸管內或突出宮頸外口;③心管搏動多已消失。


        3.不全流產聲像圖特征:①子宮較正常妊娠月份小;②宮腔內無完整的孕囊結構,代之以不規則的光團或小暗區;③心管搏動消失。


        4.完全流產聲像圖特征:①子宮大小正常或接近正常;②宮腔內空虛,見有規則的宮腔線,無不規則光團。


        鑒別

        自然流產容易與哪些疾病混淆?


        1.輸卵管妊娠


        (1)停經時間:除輸卵管間質部妊娠停經時間較長外,大都有6~8周停經史,20%~30%患者無明顯停經史,可能將不規則陰道流血誤認為是末次月經,或由于月經僅過期幾天,不認為是停經。而流產的停經時間可以較長。


        (2)陰道流血量及顏色:輸卵管妊娠多有陰道點滴流血,色深褐,量少,一般不超過月經量,淋漓不盡,可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出,陰道流血一般在病灶除去后方能停止。而流產時陰道流血量一般由少逐漸增多,開始時為鮮紅,若出血時間長則變為暗紅色或褐色。


        (3)腹痛:輸卵管妊娠未發生流產或破裂前,常表現為一側下腹部隱痛或酸脹感,當發生流產或破裂時,患者突發一側下腹撕裂樣疼痛,常伴有惡心嘔吐,重癥者可發生暈厥、休克,可伴有頻繁便意及肛門墜脹不適。而流產的腹痛為陣發性,下腹正中為著,由輕微墜痛到明顯的痙攣性疼痛,程度不等。


        (4)婦科檢查:輸卵管妊娠時,陰道后穹隆飽滿,有觸痛,宮頸舉痛明顯,此為輸卵管妊娠的主要特征之一。子宮稍大而軟。內出血多時,檢查子宮有漂浮感。子宮一側或其后方可觸及邊界不清包塊,觸痛明顯。


        (5)輔助檢查:①陰道后穹隆穿刺時抽出暗紅色不凝血,可協助診斷輸卵管妊娠;②尿妊娠試驗陽性,但患者體內HCG水平明顯低于宮內妊娠;③B型超聲檢查發現子宮增大但宮腔空虛,宮旁出現低回聲區,并見胚芽及原始心管搏動,可以診確為輸卵管妊娠;④腹腔鏡檢查有助于提高異位妊娠診斷的準確性。


        2.葡萄胎


        (1)停經時間:多數患者有2~4個月停經史,平均為12周。


        (2)陰道流血:葡萄胎表現為不規則陰道流血,常為暗紅色,量多少不定,時斷時續,其間可有反復大量流血,多數患者呈貧血外貌,仔細檢查有時在流出的血液中可查到水泡樣物,有助于確診。


        (3)腹痛:當葡萄胎增長迅速、宮腔內積血使子宮急速增大時,可引起下腹陣發性脹痛,一般能夠忍受。葡萄胎陣發性下腹隱痛之后常伴有間歇性出血。


        (4)婦科檢查:子宮明顯大于停經月份,質地極軟,子宮如妊娠5個月大時觸不到胎體,聽不到胎心,感覺不到胎動者,應懷疑為葡萄胎。


        (5)輔助檢查:


        ①絨毛膜促性腺激素(HCG)測定:正常妊娠時,受精卵著床后第6天滋養細胞開始分泌HCG。隨妊娠進展,血清HCG值逐漸升高,至妊娠8~10周達高峰。以后血清HCG值逐漸下降。但葡萄胎時,滋養細胞高度增生,產生大量HCG,血清HCG值通常高于相應孕周的正常妊娠值,且在停經12周以后HCG仍持續升高,利用這種差別可作為輔助診斷。 ②B型超聲檢查:是診斷葡萄胎的重要輔助檢查方法,表現為子宮明顯大于停經月份,無妊娠囊,也無胎心搏動征,宮腔內充滿不均質密集狀或短條狀回聲,呈“落雪狀”,水泡較大時,表現為大小不等回聲區呈“蜂窩狀”。子宮壁菲薄,但回聲連續,無局灶性透聲區。有時測出兩側或一側卵巢黃素囊腫,呈多房、囊壁薄,內見部分纖細分隔。彩色多普勒超聲檢查見子宮動脈血流豐富,但子宮肌層內無血流或僅稀疏“星點狀”血流信號。


        ③超聲多普勒檢查:葡萄胎時聽不到胎心,僅能聽到子宮血流雜音,而正常妊娠最早在妊娠6~7周時可聽到胎心。


        3.功能失調性子宮出血 也可以發生在生育年齡婦女。


        (1)停經時間:因月經周期紊亂,有時誤認為停經。


        (2)陰道流血:常見癥狀是不規則陰道流血,特點是月經周期紊亂,經期長短不一,流血量時多時少,甚至大量流血,持續2~3周或更長時間,不易自止。


        (3)腹痛:功能失調性子宮出血時多無腹痛。而流產時常有下腹痛。


        (4)婦科檢查:內外生殖器官均無器質性病變。


        (5)輔助檢查:妊娠試驗陰性;診斷性刮宮,送病理檢查,未發現妊娠物或妊娠期子宮內膜的改變,可以排除流產。


        4.子宮肌瘤


        (1)停經時間:患者無明顯停經史。


        (2)陰道流血:子宮肌瘤典型表現有月經過多、月經周期縮短、經期延長及不孕;黏膜下肌瘤伴感染壞死時,可有持續不規則陰道流血或血樣膿性排液。


        (3)腹痛:通常無腹痛,漿膜下肌瘤蒂扭轉時出現急性腹痛,肌瘤紅色變時腹痛劇烈伴發熱,黏膜下肌瘤繼發感染可致下腹痛。常見癥狀有下腹墜脹、腰酸背痛,經期加重。


        (4)婦科檢查:肌壁間肌瘤子宮增大,質地較硬,表面有不規則肌瘤結節;漿膜下肌瘤可觸及質硬、球狀塊物與子宮有細蒂相連,活動好;黏膜下肌瘤子宮均勻增大,有時宮頸擴張,肌瘤位于宮頸管內或脫出至陰道時,呈紅色、實質、表面光滑球狀物,伴感染時表面有滲液覆蓋或表淺潰瘍形成,并有膿性排液。若肌瘤發生囊性變,質地變軟,容易誤診為妊娠子宮。


        (5)輔助檢查:妊娠試驗陰性;B型超聲檢查見肌瘤呈圓形低回聲,并能判定肌瘤有無變性。


        5.妊娠合并宮頸糜爛或息肉出血 此種出血不伴有下腹疼痛,血量少但色鮮紅。窺器檢查見宮頸糜爛或息肉處有活動性出血。子宮大小與妊娠月份相符。B型超聲檢查無異常征象。


        6.絨毛膜癌 與先兆流產的共同點在于二者均為生育年齡婦女,均有陰道流血及子宮增大。絨毛膜癌陰道流血發生在葡萄胎、流產或足月產后,容易出現肺、陰道、腦等部位轉移。子宮增大,質軟,形狀不規則。子宮內膜組織學檢查見大量滋養細胞及出血、壞死,不見有絨毛結構即可確診。B型超聲檢查顯示宮腔內無妊娠征象。懷疑轉移時,進一步拍攝X線胸片、行CT檢查等協助診斷。


        7.妊娠黃體破裂 停經后出現下腹一側突發性劇烈疼痛,無陰道流血,無休克或有輕度休克。婦科檢查宮頸舉痛,一側附件區有壓痛。后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血,B型超聲檢查發現一側附件區有低回聲區。


        8.膜樣月經 經期下腹痛或月經過期數天,隨月經血排出膜樣組織,容易誤診為流產。妊娠試驗陰性,排出組織送病理檢查為子宮內膜,未見絨毛即可確診。


        9.妊娠合并宮頸癌 表現為不規則陰道流血,或常有血性分泌物流出,尤其是陰道檢查或性交后出血,行婦科檢查及宮頸活組織檢查為癌,可以確診。


        10.宮頸妊娠 有停經史及早孕反應史,開始有不規則陰道少量流血或僅有血性分泌物史。隨后流血量逐漸增多,可為間歇性陰道多量流血,也可為突然大量出血導致休克,大量流血常發生在妊娠3個月內。出血量較宮內妊娠多,當闊韌帶底部形成血腫后才有腹痛。婦科檢查:宮頸顯著增大,質軟著色,宮體大小與硬度的改變不明顯。隨妊娠發展,宮頸呈圓錐形,宮頸外口邊緣變薄、充血,外口呈內陷的小孔狀,宮頸內口緊閉,陰道流血來自宮頸管并經小孔流出。B型超聲檢查:子宮正常大或稍大,宮腔內無妊娠囊,宮頸管增大變粗,在宮頸管內見到妊娠囊可以確診。宮頸妊娠診斷標準:①胎盤附著處對面組織必須有宮頸腺體;②胎盤與宮頸管壁應緊密相貼;③全部或大部胎盤組織在宮頸內口以下;④宮腔內無妊娠物。


        11.子宮肌瘤紅色變性 多見于妊娠期,有子宮肌瘤病史,表現為下腹部劇烈疼痛伴高熱,檢查肌瘤迅速增大。婦科檢查子宮有壓痛,并可觸及有痛性包塊,B型超聲檢查見到子宮肌壁有變性肌瘤回聲。


        并發癥

        自然流產可以并發哪些疾病?


        1.大出血 是難免流產或不全流產最常見的并發癥,嚴重大出血可導致出血性休克。


        2.感染 各種類型的流產均可合并感染,但發生在不全流產者較多,常合并盆腔炎、腹脹炎、全身感染及感染性休克。


        預防

          流產給婦女帶來心身兩方面的損傷,許多經歷過流產的婦女為此憂心忡忡,擔心再次懷孕時是否還會流產,她們非常關心的問題是“流產可以預防嗎?”

          實際上,絕大多數的流產是可以預防的,預防流產的發生要注意以下幾方面。

          1.懷孕的年齡要適當 早婚早育者因身體發育不成熟容易引起流產,懷孕時年齡過大也會因生殖功能衰退,染色體發生突變而造成流產,最佳的生育年齡一般在23~28歲。

          2.如果暫時沒有懷孕的打算,應采取避孕措施,避免意外懷孕后人工流產對子宮的損傷。

          3.當流產發生后不要急于再次懷孕,應間隔半年以上,使子宮得到完全恢復,全身的氣血得以充盛后再懷孕,否則身體尚未完全恢復就懷孕容易導致流產的再次發生,欲速則不達。

          4.懷孕前先到醫院做體檢,尤其是以往有流產史者,更應做全面檢查,若發現有某方面的疾病,先進行治療,待疾病治愈后再懷孕,有子宮畸形的有些可手術治療,糾正畸形;有風疹病毒,弓形蟲,單純皰疹感染,應先治療,待各項檢查轉陰后再懷孕;有黃體功能不足,甲狀腺功能亢進,嚴重貧血,糖尿病等疾病也應先控制病情再作懷孕的打算;宮頸裂傷者應先做子宮頸管修補手術;宮頸內口松弛造成的流產應在懷孕14~16周時作宮頸內口環扎術以預防流產的發生。

          5.懷孕后避免接觸有毒物質,如水銀,鉛,鎘,DDT,放射線等,如工作環境須長期接觸這些物質的,可申請調換工種;避免劇烈運動,登高,滑倒,站立過久,穿高跟鞋,避免粗暴的性生活;不要抽煙,喝酒;少吃或不吃煎炸,辛辣等刺激性食物及海帶,綠豆,薏米等過于寒涼的食物;保持良好的心態,避免緊張不安,焦慮,抑郁,過度興奮等不良情緒刺激,盡量不看太過刺激的書籍,電視,電影和戲劇;同時家屬應給予孕婦充分的理解,支持,鼓勵及熱情的幫助,使孕婦保持精神上的安寧和愉快。

          6.懷孕前后應避免接觸貓,狗,鳥等寵物,以免感染弓形蟲;避免不潔性交而感染支原體,衣原體,單純皰疹病毒,淋病,梅毒等。


        治療

        (一)治療

        除了完全流產一般無須特殊處理外,其他類型的流產應根據其臨床情況做處理。

        1.先兆流產

        (1)先兆流產處理原則:

        ①向患者講明先兆流產的原因,只有胚胎發育正常,保胎才有可能成功。

        ②若胚胎發育異常則不宜安胎治療。

        ③胚胎發育正常應針對原因積極保胎。

        (2)常用安胎措施:

        ①休息鎮靜:患者應臥床休息,禁止性生活,精神過分緊張者可使用對胎兒無害的鎮靜藥,如苯巴比妥(魯米那)0.03~0.06g,3次/d,加強營養,保持大便通暢。

        ②應用黃體酮或HCG:黃體功能不足者,可用黃體酮20mg,每天或隔天肌注1次,也可使用HCG以促進孕酮合成,維持黃體功能,用法為1000U,每天肌注1次,或2000U,隔天肌注1次。

        ③其他藥物:維生素E為抗氧化劑,有利孕卵發育,每天100mg口服,基礎代謝率低者可以服用甲狀腺素片,1次/d,每次40mg。

        ④出血時間較長者,可選用無胎毒作用的抗生素,預防感染,如青霉素等。

        先兆流產(圖3,圖4)。

        2.難免流產 難免流產的處理原則為及早清宮。

        (1)孕12周內可行刮宮術或吸宮術,術前肌注縮宮素10U。

        (2)孕12周以上,可先靜脈滴注縮宮素促使胚胎組織排出,出血多者可行刮宮術。

        (3)出血多伴休克者,應在糾正休克的同時清宮。

        (4)清宮術后應詳細檢查刮出物,注意胚胎組織是否完整,必要時做病理檢查或胚胎染色體分析。

        (5)術后應用抗生素預防感染,出血多者可使用肌注縮宮素以減少出血。

        3.不全流產 不全流產的處理原則如下(圖5,圖6)。

        (1)一旦確診,無合并感染者應立即清宮。

        (2)出血多者并伴休克者,應在抗休克的同時行清宮術。

        (3)出血時間短,量少或已停止,但是并發感染者,應在控制感染后再做清宮術。

        (4)刮宮標本應送病理檢查。

        (5)術后常規使用抗生素。

        4.完全流產 確診為完全流產者,可不必處理,若不能明確診斷,應按不全流產處理,以再次刮宮為宜。

        5.過期流產 處理較為困難,胚胎死亡后,胎盤溶解,產生的凝血活酶不斷地進入母體血液循環,促進微血管內凝血,消耗大量的凝血因子,死亡的胚胎在體內停留越久,發生凝血功能障礙的可能性越大,故過期流產一經確診就應當在做好各項檢查及術前準備的條件下盡快排空宮腔,見圖7及圖8。

        6.習慣性流產 根據不同病因進行處理,如圖9。

        7.流產感染 如出血不多,應在抗生素控制感染后清宮;如出血多或給予大量抗生素未能控制感染,則可用卵圓鉗夾出宮內容物,不宜用刮匙搔刮宮腔以免感染擴散,必要時可切除子宮。

        (二)預后

        先兆流產的預后主要取決于胚胎發育是否正常,其次是導致流產的各種因素能否及時控制,對于胚胎染色體異常以及胚胎畸形,流產是一種自然淘汰的選擇過程;而對于非胚胎原因的流產,如黃體功能不足,子宮畸形及宮頸功能不全等因素,若能得以糾正,則預后良好,因此,先兆流產預后判斷對臨床處理有一定的指導意義,B超檢查對先兆流產的預后判斷有很大的幫助。



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