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        首页 > 疾病信息 > 自然流产介绍

        自然流产疾病

        疾病别名:
        自发流产,自发性流产
        就诊科室:
        [妇产科] [妇科] [妇产科]
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        疾病介绍

        自然流产(spontaneous abortion)是指妊娠在28周前自行终?#26775;?#32974;儿体重

        病因

        自然流产是由什么原因引起的?


        (一)发病原因


        导致自然流产的原因很多,可分为胚胎因?#30590;?#27597;亲因素。早期流产常见的原因是胚胎染色体异常、孕妇内分泌异常、生殖器官畸形、生殖道感染、生殖道局部或全身免疫异常等;而晚期流产多由宫颈功能不全、母儿血型不合等因素引起。


        1.胚胎染色体异常 染色体异常是自然流产最常见的原因,国内外文献报道,在自然流产中,46%~54%与胚胎染色体异常有关。根据Warburton等总结,流产发生越早,胚胎染色体异常的频?#35797;?#39640;。染色体异常包括数量异常和结?#25346;?#24120;,在数量异常中染色三体居第1位,占52%,除1号染色三体未见报道外,各种三体均有发现,其中以13,16,18,21及22号染色体最常见,16三体约占1/3;第2位是45,X单体,约占19%,是仅次于三体的较常见的染色体异常,如能存活,足月分娩后即形成特纳综合征。三倍体常与胎盘的水泡样变性共存,不完全水泡状胎块的胎儿可发育成三倍体或第16号染色体的三体,流产较早,少数存活,继续发育后伴有多发畸形,未见活婴,四倍体活婴极少,绝大多数极早期流产。染色体异常结?#25346;?#24120;主要是染色体易位(3.8%)、嵌合体(1.5%)等,染色体倒置、缺失和重叠也见有报道。


        从流行病学?#23884;?#30475;,流产发生率随着妇女年龄的增加而升高。因此,有人认为胚胎染色体异常可能与孕妇年龄有关,但是已有研究表明,除了21三体与母体年龄较大有关外,其他三体与母亲年龄无关。


        2.母亲因素


        (1)夫妇染色体异常:早在1960年,Schmiel等就已发现习惯性流产与夫妇染色体异常有关。国内外文献报道,习惯性流产者夫妇染色体异常发生频率为3.2%,其中多见的是染色体相互易位,占2%,罗伯逊易位占0.6%。国内资?#29616;?#26126;,复发性流产夫妇染色体异常发生频率为2.7%。


        (2)内分泌因素:


        ①黄体功能不良:黄体中期孕酮峰值低于9ng/ml,或子宫内膜活检与月经时间同步差2天以上即可诊断为黄体功能不?#32908;?#39640;浓度孕酮可阻止子宫收缩,使妊娠子宫保持相对静止状态;孕酮分泌不足,可引起妊娠蜕膜反应不良,影响孕?#28814;?#24202;和发育,导致流产,孕期孕酮的来源有两条途径:一是由卵?#19981;?#20307;产生,二是胎盘滋养细胞分泌。孕6~8周后卵?#19981;?#20307;产生孕酮渐渐减少,之后由胎盘产生孕酮替代,如果两者衔接失调则易发生流产。孕酮分泌不足与流产密切相关。在习惯性流产中有23%~60%的病例存在黄体功能不全。


        ②多囊卵巢:有人发现在习惯性流产中多囊卵巢的发生率可高达58%,而且其中有56%的患者LH呈高分泌状态。现认为多囊卵巢高浓度的LH可能导致卵细胞第二次减数分?#21387;?#26089;完成,从而影响受精和着床过程。


        ③高催乳素血症:高水平的催乳素可直接抑制黄体?#24085;?#32454;胞增生及功能。高催乳素血症的临床主要表现为闭经和泌乳,当催乳素处于正常值上限时则可表现为黄体功能不全。


        ④糖尿病:Milis等的前瞻性研究表明,糖尿病患者妊娠早期(21天内)血糖控制良好者,流产的发生率与非糖尿病组无差异。但血糖控制不良者流产发生率可高达15%~30%。另外,妊娠早期高血糖可能是造成胚胎畸形的危险因素。


        ⑤甲状腺功能:以往认为甲状腺功能减退或亢进与流产有关,但是这一观点一直存在争议。


        3.生殖器官解剖因素


        (1)子宫畸形:子宫畸形如单角子宫、双角子宫、双子宫、子宫纵隔等,可影响子宫血供和宫腔内环境造成流产。


        (2)Asherman综合征:由宫腔创伤(如刮宫过深)、感染或胎盘残留等引起宫腔粘连和纤维化。宫腔镜下做子宫内膜切除或黏膜?#24405;?#30244;切除手术?#37096;?#36896;成宫腔粘连。子宫内膜不足可影响胚胎种植,导致复发性流产。宫腔镜有助于本征的诊断。Romer等用宫腔镜对一组病例进行检查,发现不全流产和过期流产后的病例宫腔粘连的发生?#35797;?#20026;20%,复发性流产病例高达50%。


        (3)宫颈功能不全:宫颈功能不全是导致中、晚期流产的主要原因。宫颈功能不全在解剖上表现为宫颈管过短或宫颈内口松弛。由于存在解剖上的缺陷,随着妊娠的进程子宫增大,宫腔压力升高,多数患者在中、晚期妊娠出?#27835;?#30171;性的宫颈管消退、宫口扩张、羊膜囊突出、胎膜破裂,最终发生流产。宫颈功能不全主要由于宫颈局部创伤(分娩、手术助产、剖宫、宫颈锥形切除、Manchester手术等)引起,先天性宫颈发育异常较少见;另外,胚胎时期接触?#21512;┐品右部?#24341;起宫颈发育异常。


        (4)其他:子宫肿瘤可影响子宫内环?#24120;?#23548;致流产。


        4.生殖道感染 有一些生殖道慢性感?#39048;?#35748;为是早期流产的原因之一。能引起反复流产的病原体往往是?#20013;?#23384;在于生殖道而母体很少产生症状,而且此病原体能直接或间接导致胚胎死亡。生殖道逆行感染?#35805;?#21457;生在妊娠12周以前,过此时期,胎盘与蜕膜融合,构成机械屏障,而且随着妊娠进程,羊水抗感染力也逐步增强,感染的机会减少。


        (1)?#22919;?#24863;染:布鲁菌属(Brucella)和弧菌属(campylobacter)感染可导致动物(牛、猪、羊等)流产,但在人类还不肯定。有人认为李司忒菌(Listeria monocytogens)与相关性流产有?#27426;?#30340;关系,但缺乏确切的证据。


        (2)沙眼衣原体(chlamydia trachomatis)?#20309;?#29486;报道,妊娠期沙眼衣原体感染率为3%~30%,但是否直接导致流产?#24418;?#23450;论。


        (3)支原体:流产患者宫颈及流产物中支原体的阳?#26376;?#22343;较高,血清学上也支持人支原体(mycoplasma hominis)和解脲支原体(ureaplasma urealyticlum)与流产有关。


        (4)弓形虫(toxoplasma):弓形虫感染引起的流产是散发的,与习惯性流产的关系?#24418;?#23436;全证明。


        (5)病毒感染:巨细胞病毒(cytomegalovirus)经胎盘可累及胎儿,引起心血管?#20302;澈蜕?#32463;?#20302;?#30072;形,致?#38417;?#27969;产。妊娠前半期单纯疱疹(herpes simplex)感染流产发生率可高达70%,即使不发生流产,也易累及胎儿、新生儿。妊娠初期风疹病毒(rubella virus)感染者流产的发生率较高。人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染与流产密切相关,Temmerman?#32570;?#36947;,HIV-1抗体阳性是流产的独立相关因素。


        5.免疫因素 免疫因素引起的流产特别是复发性流产、习惯性流产可分为2种,即自身免疫型和同种免疫型。自身免疫型通常可从患者体内检出各种自身抗体,主要是抗?#23383;?#25239;体。同种免疫型患者经病因筛查,排除常见的病因,?#35270;殖?#19981;明原因性习惯性流产;?#27515;?#20027;要与妊娠期生理防护性免疫反应不良,免疫抑制因子或封闭因子不足有关,最?#24352;?#32974;遭受免疫损伤,导致流产。


        (1)自身免疫?#20572;?#33258;身免疫型习惯性流产主要与患者体内抗?#23383;?#25239;体(antiphospholipide antibody)有关,部分患者同时可伴有血小板减少症和血栓栓塞现象,这类病人可称为早期抗?#23383;?#25239;体综合征(antiphospholipide antibody syndrome)。另外,自身免疫型习惯性流产还与其他自身抗体有关。


        抗?#23383;?#25239;体的成分:抗?#23383;?#25239;体是一种自身免疫性抗体,其中包括狼疮抗凝因子(LAC)、抗心?#23383;?#25239;体(ACL)、抗?#23383;?#37232;丝氨酸抗体(APSA)、抗?#23383;?#37232;肌醇抗体(APIA)、抗?#23383;?#20057;?#21450;?#25239;体(APEA)及抗?#23383;?#37240;抗体(APAA)等。在多种自身免疫病中可以同时检出几种抗体;其中以抗心?#23383;?#25239;体和狼疮抗凝因子最具代表?#38498;?#20020;床意义。抗心?#23383;?#25239;体有3种类?#20572;篒gG,IgA,IgM;其中以IgG最具临床意义。


        (2)同种免疫?#20572;合?#20195;生殖免疫学认为,妊娠是成功的半同种移植过程,孕妇由于自身免疫?#20302;?#20135;生一系列的?#35270;?#24615;变化,从而对宫内胚胎移植物表?#27542;?#20813;疫耐受,而不发生排斥反应,使妊娠得以继续。


        易感基因或单体:近年来,有学者认为习惯性流产患者可能存在易感基因或单体。根据遗传学理论推断,人类基因组中存在临床的易感基因或单体;而且,这种易感基因或单体可能存在于HLA复合体内或与其紧密连锁的其他基因,含有流产易感基因或单体的母体对胚胎抗原呈?#22836;?#24212;状态,不能刺激母体免疫?#20302;?#20135;生封闭因子。各国学者报道的易感基因或单体存在的位点或部位有所差异,这可能与HLA的?#32959;?#29305;异性有关。


        (3)子宫局部免疫:目前研究表明,正常妊娠时子宫蜕膜局部出现明显的?#35270;?#24615;反应,NK细胞亚群发生表型转换,即从CD56 CD16-型(杀伤型)为主转换成CD56 CD16 型(分泌型)为主,分泌型NK细胞可以分泌一些细胞因子,如TGF-β等,这些细胞因子对子宫局部的免疫调节,起着免疫营养或免疫抑制作用。我们研究发现,习惯性流产患者子宫局部生理性免疫反应不足,NK细胞仍然以杀伤型为主,这可能直接与该病发病有关。


        6.其他


        (1)慢性消?#30007;?#30142;病:结核和恶性肿瘤常导致早期流产,并威胁孕妇的生命。高热可导致子宫收缩;贫血和心脏病可引起胎儿胎盘单位缺氧;慢性肾炎、高血压可使胎盘发生梗死。


        (2)营养不良:严重营养不良直接可导致流产。现在更?#24247;?#21508;种营养素的平衡,如维生素E缺乏?#37096;?#36896;成流产。


        (3)精神、心理因素:焦虑、紧张、恐吓?#22922;?#37325;精神刺激均可导致流产。近来还发现,噪声和振动对人类生殖也有?#27426;?#30340;影响。


        (4)吸烟、饮酒:近年来育龄妇女吸烟、饮酒,甚至吸毒的人数有所增加;这些因素都是流产的高危因素。孕期过多饮用咖啡也增加流产的危险性。?#24418;?#30830;切的依据证明使用避孕药物与流产有关,然而,有报道宫内节育器避孕失败者,感染性流产发生?#35270;?#25152;升高。


        (5)环境毒性物质:


        ①汞:汞可以以金属汞、无机汞和有机汞化合物的?#38382;?#23384;在。汞的致畸作用在动物实验中已经得到证实,畸形表现为发育不良及眼睛缺陷,此外还可以表现为唇腭裂、肋骨融合和颌面畸形。对职业接触汞的人群调查发现,其自然流产、死产和先天性缺陷的发生率较对?#20806;?#39640;1倍。汞致畸和导致流产的机制可能与损伤遗传物?#35270;?#20851;,汞可与核蛋白结合引起染色体改变,还可以使细胞内的自由基增多导致DNA分子损伤,亦可引起细胞纺锤体的损害而影响细胞的正常分裂。


        ②镉:镉对子代的发育有明显的不利影响。妊娠期动物接触镉,可引起胚胎吸收、死亡和各种畸形,畸形发生?#39318;?#39640;的部位为颅脑、四肢和骨骼。镉对胚胎的毒性作用机制与镉抑制细胞生长?#22836;?#35010;有关,主要是抑制DNA和蛋?#23383;?#30340;合成,它可以阻断胸腺嘧啶核苷掺入。DNA中,减少DNA的合成,可能是抑制了胸腺嘧啶核?#21344;?#27963;酶活性的结果。


        ③铅:铅可通过胎盘影响胎儿。大量动物实验表明,铅可使实验动物的胎仔发生畸形,主要为神经?#20302;?#32570;?#33640;?#38085;对人类的致畸作用也很明显,孕妇接触过量的铅,可引起胎儿流产和死亡,亦可导致子代出生缺陷发生率的升高。铅的致畸机制可能与以下作?#31964;?#20851;:对生殖细胞DNA和染色体的损伤作用;损伤细胞的纺锤体,影响细胞的有丝分裂;进入线粒体影响三?#20154;?#24490;环;铅引起子宫肌肉的兴奋,导致流产。


        ④砷:动物实验表明,缺砷可影响动物的生长及生?#24120;?#39640;浓度的砷有致畸作用,畸胎的种类有中枢神经缺?#33640;?#30524;睛缺?#33640;?#21767;腭?#28814;?#20307;融合等。无机砷化物可使母乳含砷量增高,亦可通过胎盘引起胎儿畸形及流产。其致畸及引起流产的机制是干?#24085;嗽?#23618;卵黄囊的发育。


        ⑤氯丁二烯?#35088;?#32986;胎死亡。


        ⑥乙烯基氯:导致流产与畸形发生率增加。


        ⑦滴滴涕(dichloro-diphenyl-trichloro-ethane,DDT):均可使自然流产与低体重儿的发生率增加。


        流产的病因归纳如图1。






        (二)发病机制


        在正常情况下,各种带负电荷的?#23383;?#20301;于细胞膜脂质双层的内层,不被免疫?#20302;?#35782;别;一旦暴露于机体免疫?#20302;常?#21363;可产生各种抗?#23383;?#25239;体。抗?#23383;?#25239;体不仅是一种强烈的凝血活性物质,激活血小板?#30171;?#36827;凝血,导致血小板聚集,血栓形成;同时可直接造成血管内皮细胞损伤,加剧血栓形成,使胎盘循环发生局部血栓栓塞,胎盘梗死,胎死宫内,导致流产。近来的研究还发现,抗?#23383;?#25239;体可能直接与滋养细胞结合,从而抑制滋养细胞功能,影响胎盘着床过程。


        目前已知在这一免疫调节过程中,滋养细胞HLA-G抗原表达可能起着十分重要的作用。另外,在正常妊娠的母体血清中,存在一种或几种能?#28784;种?#20813;疫识别和免疫反应的封闭因子(blocking factors),也?#21697;?#38381;抗体(blocking antibody),以及免疫抑制因子,而习惯性流产患者体内则缺乏这些因子,因此,使?#38376;?#32974;遭受母体的免疫打击而排斥。


        1.封闭因子 封闭因子是一组IgG型抗配偶淋巴细胞毒抗体。?#35805;?#35748;为,封闭因子既可直接作?#31964;?#27597;体淋巴细胞,又可与滋养细胞表面特异性抗原结合,从而阻断母儿之间的免疫识别和免疫反应,封闭母体淋巴细胞对滋养细胞的细胞毒作用。还有认为封闭因子可能是一种抗独特型抗体,直接针对T淋巴细胞或B淋巴细胞表面特异性抗原受体(BCR/TCR),从而防止母体淋巴细胞与胚胎靶细胞起反应。在体外,封闭因子可以抑制混合淋巴细胞反应(MLR)。


        2.HLA抗原 几十年来,同种免疫型习惯性流产与HLA抗原相容性的关系一直存有争议。近年来的观察发现,HLA-G抗原在习惯性流产的发病中可能具有重要作用。另外,在习惯性流产的易感基因或单体上的研?#21487;?#20063;取得了?#27426;?#30340;进展。


        HLA-G:早在20世纪70年代,就有学者提出习惯性流产可能与夫妇HLA抗原的相容性有关。认为,在正常妊娠过程中夫妇或母儿间HLA抗原是不相容的,胚胎所带的父源性HLA抗原可以刺激母体免疫?#20302;常?#20135;生封闭因子。对HLA抗原相容性的研究主要涉及HLA-Ⅰ类抗原分子的A、B位点以及HLA-Ⅱ类抗原分子的DR、DQ位点。然而,经过20余年的研究,目前?#24515;?#23450;论HLA抗原相容和习惯性流产的确切关系。近年来,随着分子生物学检测水平的提高,人们更多地发现,习惯性流产患者夫妇或母儿间不?#27426;?#23384;在HLA相容性增大的现象。但是,发现HLA-G抗原的表达可能参与习惯性流产的发病。


        ?#35805;?#35748;为滋养细胞本身并不表达经典的HLA-Ⅰ类抗原分子。近年来,多数学者已证明滋养细胞可以表达一类非经典的HLA-Ⅰ抗原,该抗原能与W6/32和β2m抗体特异性结合,其分子量较低。这种HLA-Ⅰ类抗原现已命名为HLA-G抗原。实验观察到滋养细胞表达HLA-G的水平是随着妊娠的进程而逐渐下降的,说明HLA-G基因的表达是受胚外组织调控的。目前认为,滋养细胞表达HLA-G抗原的主要作用是调节子宫胎盘局部的免疫反应。HLA-G能够引起抑制性免疫反应,这种反应对胎儿具有保护性作用,能?#28784;种?#27597;体免疫?#20302;?#23545;胎儿胎盘的攻击。虽然已有学者提出,习惯性流产可能与滋养细胞HLA-G表达异常有关;但是,其确切机制尚不清楚,有待进一步研究。

        症状

        自然流产?#24515;男?#34920;现及如何诊断?


        1.症状


        (1)停经:流产患者多数有明显的停经史,根据停经时间的长短可将流产分为早期流产和晚期流产。


        (2)阴道流血:在妊娠3个月内流产者,绒毛和蜕膜分离,血窦开?#29275;?#25925;早期流产者均有阴道流血,而?#39029;?#34880;量往往较多。晚期流产者,胎?#26691;?#24418;成,流产过程与早产相似,胎盘继胎儿分娩后排出,?#35805;?#20986;血量?#27426;唷?


        (3)腹痛:早期流产开?#23478;?#36947;流血后宫腔内存有血液,特别是血块,刺激子宫收缩,?#39135;中?#24615;下腹痛。晚期流产则先有阵发性的子宫收缩,然后胎儿胎盘排出,故在阴道流血前即有腹痛。


        2.临床?#20013;?根据临床发展过程不同,临?#37096;?#20197;分为7种类型。见表1。






        (1)先兆流产(threatened abortion):是指妊娠物尚留宫腔内,但出现流产的临床症状,常见于早期妊娠,阴道出血?#27426;啵?#21576;鲜红色,若积于阴道较久,则呈褐色,多表现为点滴状,可?#20013;?#25968;天或几周。腹痛症状可有可无,程度较轻,经安胎处理可继续妊娠。妇科检查:宫口闭合,羊膜囊未破,子宫体大小与停经月份相符。值得指出,有先兆流产史的孕妇常常与不良围生结局有关,如早产、低体重儿、围生儿死亡等。


        (2)难免流产(inevitable abortion):是先兆流产的继续,妊娠难以?#20013;?#26377;流产的临床过程,阴道出血时间较长,出血量较多,而且有血块排出,阵发性下腹痛,或有羊水流出。妇科检查:宫口开大,羊膜囊突出或已破裂,见?#20449;?#32974;组织阻塞于宫颈管中,甚至露见于宫颈外口。


        (3)不全流产(incomplete abortion):流产时胎儿及部?#30164;?#30424;组织排出,部?#30164;?#30424;或整个胎盘仍留置在宫腔内,称为不全流产。妊娠8周前发生流产,胎儿胎盘成分多能同时排出;妊娠8~12周时,胎盘结?#25346;?#24418;成并密切连接于子宫蜕膜,流产物不?#29366;?#23376;宫壁完全剥离,往往发生不全流产。由于宫腔内?#20449;?#32974;组织残留,子宫不能很好地收缩,以致阴道出血较多,时间较长,易引起宫内感染。妇科检查:宫口?#29273;?#24352;,?#27426;?#26377;血性物外溢,有时可见胚胎组织堵塞于宫颈口或有部分胚胎组织排出于阴道内。子宫小于正常妊娠天数。


        (4)完全流产(complete abortion):经过先兆流产和难免流产的过程,胎儿胎盘组织短时间内完全排出,阴道出血和腹痛停?#26775;?#24120;常发生于妊娠8周以前。妇科检查:宫颈口关闭,子宫接近正常大小。


        (5)过期流产(missed abortion):?#27542;?#31293;留流产,系指胚胎死亡2个月以上未自然排出的流产。过期流产发生的?#38750;性?#22240;尚不清楚,可能与雌、孕激素水平及子宫敏感性有关;另外,与先兆流产过于积极保胎也有?#27426;?#20851;系,有时胚胎?#23548;?#19978;已死亡,却还使用黄体酮?#32570;?#32974;药物,抑制子宫收缩,以致胚胎稽留。


        (6)习惯性流产(habitual abortion):连续3?#20301;?次以上的自然流产称为习惯性流产,也有人将连续2?#20301;?次以上者称为复发性自然流产(recurrent spontaneous abortion)。发生?#35797;頰甲?#22922;娠数的1%,占自然流产数的15%。近年来,对习惯性流产的研究较多,主要集中在两个方面,一是对习惯性流产的免疫发病机制和免疫防治的研究,二是对宫颈功能不全的诊断和治疗。


        (7)感染性流产(infected abortion):是指流产合并生殖?#20302;?#24863;染。各种类型的流产均可并发感染,包括选择性或治疗性的人工流产,但以不全流产、过期流产?#22836;?#27861;堕胎为常见。


        各种流产类型间的关系(图2)。






        1.病史 确定?#24418;?#20572;经史?#22836;?#22797;发生的流产史。


        2.临床表现 详?#33145;?#23519;阴道出血和腹痛的情况、阴道分泌物的性状等。查体:?#24418;?#36139;血貌,血压、脉搏情况。妇科检查宫口开或未开,宫颈口和阴道内?#24418;?#22922;娠产物自宫内排出,子宫大小与孕周是否相符。


        3.辅助检查 B超检查可根据宫内?#24418;?#22922;娠囊、?#24418;?#32974;心反射及胎动来确定胚胎或胎儿是否存活或是否存在。?#37096;?#30830;定不全流产及稽留流产。β-HCG定量及其他激素如血孕酮的测定可协助判断先兆流产的预后。

        检查


        自然流产应该做?#30007;?#26816;查?


        1.染色体异常 主要根据胚胎染色体?#22836;?#22919;双方外周血染色体核?#22836;治觶?#20197;明确是胚胎的染色体异常,还是父源性或母源性的染色体异常。


        2.内分泌功能检查 临床?#29616;?#35201;根据患者月经周期情况、基础体温、全套性激素测定、子宫内膜活检以及甲状腺功能和血糖检测等,以了解是否存在黄体功能不全或其他内分泌疾病。黄体功能不全的实验室诊断依据为:子宫内膜活检显示子宫内膜发育落后于月经周期天数2天或以上。


        (1)孕激素:黄体期测定24小时尿孕二醇,正常值为6~22μmol/24h尿,小于下限者为黄体功能不全。黄体期血清孕二醇峰值为20.7~102.4nmol/L,低于16nmol/L者为黄体功能不全。妊娠后孕激素水平?#20013;?#21319;高,孕7周为(76.4±23.7)nmol/L,8周为(89.2±24.6)nmol/L,9~12周为(18.6±40.6)nmol/L,13~16周为(142.0±4.0)nmol/L。值得指出,孕酮测定个体差异较大,而且每天不同时间测定其值也存在变异,?#20160;?#23450;值只能作为参?#32908;?#23381;激素水平低下易发生流产。有报道,孕酮单一指标测定预测宫内胎儿存活的敏感?#38498;?#29305;异性均为88%。 Hahlin?#32570;?#36947;,83%的自然流产患者存在血清黄体酮值低,黄体酮水平低于31.2nmol/L则提示胚胎已死亡。


        (2)HCG:?#35805;?#22922;娠后8~9天在母血中即可测出HCG,随着妊娠的进程,HCG逐渐升高,早孕期HCG倍增时间为48小时左右,孕8~10周达高峰。血清β-HCG值低或呈下?#30331;?#21183;,提示可能发生流产。表2为妊娠时间现血清β-HCG及超声的关系。






        (3)人胎盘催乳素(HPL):HPL分泌与胎盘功能密切相关。妊娠6~7周时血清HPL正常值为0.02mg/L,8~9周为0.04mg/L。HPL低水平常常是流产的先兆。


        (4)宫颈黏液:如?#31185;?#20013;见到羊齿状结晶,提示预后不?#32908;?


        (5)阴道细胞学检查:阴道?#31185;?#20013;见有绒毛合体细胞,流产的发生率几乎达到100%;因此,此法可以预测流产的转归,一旦出现此种细胞宜及早终止妊娠。合体细胞在?#31185;?#19978;的特点是?#21512;?#32990;大小不等,胞?#36866;?#30897;性,含有不同数目的深染色细胞核,常被红细胞和白细胞包围。


        (6)甲状腺?#30590;?#34880;糖测定:甲状腺功能低下和亢进均易发生流产。核素测定游离T3和T4有助于孕期甲状腺功能的判断。正常空腹血糖值为5.9mmol/L,异常时应进一步做糖耐量试验,排除糖尿病。


        3.感染有关检查 应包括弓形虫(TOXO)、巨细胞病毒(CMV)、沙眼衣原体(CT)、人支原体和解脲支原体(MH,UU)等的检查。


        4.免疫检查


        (1)自身免疫型复发性流产:患者排除胚胎及夫妇外周血染色体核型、生殖道感染、内分泌及生殖器官解剖等异常情况。自身抗体检测阳性。常有2种情况:①抗?#23383;?#25239;体(ACL,LCA)阳性;②抗核抗体(ANA)和可抽提核抗原抗体(ENA)阳性。


        (2)同种免疫型(不明原因性)习惯性流产:


        ①经染色体、解剖、内分泌和感染等方面病因筛查未见有任何异常。


        ②各种自身抗体阴性。


        ③封闭抗体缺乏,微量淋巴细胞毒试验(LCT)阴性,单向混合淋巴细胞培养(MLC)+抑制试验表明为增殖抑制明?#36234;?#20302;。


        B超检查目前应用较为广泛,对流产的鉴别诊断和确定流产的类型的?#23548;始?#20540;。?#35805;?#22922;娠5周后宫腔内即可见到?#24515;夜?#29615;,为?#27531;位?#26925;圆形的无回声区,有时由于着床过程中的少量出血,?#24515;?#21608;围可见环形?#30331;?#27492;为早孕双环征。孕6周后可见胚芽声像,并出?#20013;?#31649;搏动。孕8周可见胎体活动,?#24515;以?#21344;宫腔?#35805;搿?#23381;9周可见胎儿轮廓。10周?#24515;?#20960;乎占满整个宫腔。孕12周胎儿出?#28382;?#25972;形态。不同类型的流产及其超声图像特征也有所差别,可帮助鉴别诊断。


        1.先兆流产声像?#32487;?#24449;:①子宫大小与妊娠月份相符;②少量出血者?#24515;?#19968;侧见无回声区包绕;③出血多者宫腔有较大量的积血,有时可见胎膜与宫腔分离,胎膜后有回声区;④孕6周后可见到正常的心管搏动。


        2.难免流产声像?#32487;?#24449;:①?#24515;?#21464;?#20301;?#22604;陷;②宫颈内口开大,并见?#20449;?#32974;组织阻塞于宫颈管内,羊膜囊未破者可见到羊膜囊突入宫颈管内或突出宫颈外口;③心管搏动多已消失。


        3.不全流产声像?#32487;?#24449;:①子宫较正常妊娠月份小;②宫腔内无完整的?#24515;医峁梗?#20195;之以不规则的光团或小?#30331;?③心管搏动消失。


        4.完全流产声像?#32487;?#24449;:①子宫大小正常或接近正常;②宫腔内空虚,见?#27844;?#21017;的宫腔线,无不规则光团。


        鉴别

        自然流产容易与?#30007;?#30142;病混淆?


        1.输?#21387;?#22922;娠


        (1)停经时间:除输?#21387;?#38388;?#20160;咳?#23072;停经时间较长外,大?#21152;?~8周停经史,20%~30%患者无明显停经史,可能将不规则阴道流血误认为是末次月经,或由于月经仅过期几天,不认为是停经。而流产的停经时间可以较长。


        (2)阴道流血量及颜色:输?#21387;?#22922;娠多有阴道点滴流血,色深褐,?#21487;伲话?#19981;超过月经量,淋漓不尽,可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出,阴道流血?#35805;?#22312;病灶除去后方能停止。而流产时阴道流血量?#35805;?#30001;少逐渐增多,开始时为鲜红,若出血时间长则变为暗红色或褐色。


        (3)腹痛:输?#21387;?#22922;娠未发生流产或破裂前,常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感,当发生流产或破裂时,患者突发一侧下腹撕裂样疼痛,常伴有恶心呕吐,重症者可发生晕厥、休克,可伴有频繁便意及肛门坠胀不适。而流产的腹痛为阵发性,下腹正中为著,由轻微坠痛到明显的痉挛性疼痛,程度不等。


        (4)妇科检查:输?#21387;?#22922;娠时,阴道后穹隆饱满,有触痛,宫颈举痛明显,此为输?#21387;?#22922;娠的主要特征之一。子宫稍大而软。内出血多时,检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及边界不清包块,触痛明显。


        (5)辅助检查:①阴道后穹隆穿刺时抽出暗红色不凝血,可协助诊断输?#21387;?#22922;娠;②尿妊娠试验阳性,但患者体内HCG水平明显低于宫内妊娠;③B型超声检查发现子宫增大但宫腔空虚,宫旁出现低回声区,并见胚芽及原始心管搏动,可以诊确为输?#21387;?#22922;娠;④腹腔镜检查有助于提高异位妊娠诊断的准确性。


        2.葡萄胎


        (1)停经时间:多数患者有2~4个月停经史,平均为12周。


        (2)阴道流血:葡萄胎表现为不规则阴道流血,常为暗红色,量多少?#27426;ǎ?#26102;断时续,其间可有反复大量流血,多数患者呈贫血外貌,仔细检查有时在流出的血液中可查到水泡样物,有助于确诊。


        (3)腹痛:当葡萄胎增长迅速、宫腔内积血使子宫急速增大时,可引起下腹阵发性胀痛,?#35805;?#33021;够忍受。葡萄胎阵发性下?#25346;?#30171;之后常伴有间歇性出血。


        (4)妇科检查:子宫明显大于停经月份,质地极软,子宫如妊娠5个月大时触不到胎体,听不到胎心,感觉不到胎动者,应怀疑为葡萄胎。


        (5)辅助检查:


        ①绒毛膜促性腺激素(HCG)测定:正常妊娠时,受精?#28814;?#24202;后第6天滋养细胞开始分泌HCG。随妊娠进?#26775;?#34880;清HCG值逐渐升高,至妊娠8~10周达高峰。以后血清HCG值逐渐下降。但葡萄胎时,滋养细胞高度增生,产生大量HCG,血清HCG?#20302;?#24120;高于相应孕周的正常妊娠值,且在停经12周以后HCG仍?#20013;?#21319;高,利用这种差别可作为辅助诊断。 ②B型超声检查:是诊断葡萄胎的重要辅助检查方法,表现为子宫明显大于停经月份,无妊娠囊,也无胎心搏动征,宫腔内充满不均质密集状或短条状回声,呈“落雪状?#20445;?#27700;泡较大时,表现为大小不?#28982;?#22768;区呈?#33018;?#31389;状?#34180;?#23376;宫壁菲薄,但回声连续,无局灶性透声区。有时测出两侧或一侧卵?#19981;?#32032;囊肿,?#35782;?#25151;、囊壁薄,内见部分纤细分隔。彩色多普?#31896;?#22768;检查见子宫动脉血流丰富,但子宫肌层内无血流或仅稀疏?#38774;?#28857;状”血流信号。


        ③超声多普勒检查:葡萄胎时听不到胎心,仅能听到子宫血流?#21491;簦?#32780;正常妊娠最早在妊娠6~7周时可听到胎心。


        3.功能失调性子宫出血 ?#37096;?#20197;发生在生育年龄妇女。


        (1)停经时间:因月经周期紊乱,有时误认为停经。


        (2)阴道流血:常见症状是不规则阴道流血,特点是月经周期紊乱,经期长短不一,流血量时多时少,甚至大量流血,?#20013;?~3周或更长时间,不易自止。


        (3)腹痛:功能失调性子宫出血时多无腹痛。而流产时常有下腹痛。


        (4)妇科检查:内外生殖器官均无器质性病变。


        (5)辅助检查:妊娠试验阴性;诊断性刮宫,送病理检查,未发现妊娠物或妊娠期子宫内膜的改变,可以排除流产。


        4.子宫肌瘤


        (1)停经时间:患者无明显停经史。


        (2)阴道流血:子宫肌瘤典型表现有月经过多、月经周期缩短、经期延长及不孕;黏膜?#24405;?#30244;伴感染坏死时,可有?#20013;?#19981;规则阴道流血或血样脓性排液。


        (3)腹痛?#21644;?#24120;无腹痛,浆膜?#24405;?#30244;蒂扭转时出现急性腹痛,肌瘤红色变时腹痛剧烈伴发热,黏膜?#24405;?#30244;继发感染可致下腹痛。常见症状有下腹坠胀、腰酸背痛,经期加重。


        (4)妇科检查:肌壁间肌瘤子宫增大,质地较硬,表面有不规则肌瘤结节;浆膜?#24405;?#30244;可触及?#35270;病?#29699;状块物与子宫有细蒂相连,活动好;黏膜?#24405;?#30244;子宫均匀增大,有时宫颈扩张,肌瘤位于宫颈管内或脱出至阴道时,呈红色、实质、表面光滑球状物,伴感染时表面有渗液覆?#33108;?#34920;浅溃疡形成,并?#20449;?#24615;排液。若肌瘤发生囊性变,质地变软,容易误诊为妊娠子宫。


        (5)辅助检查:妊娠试验阴性;B型超声检查见肌瘤?#35797;?#24418;低回声,并能判定肌瘤?#24418;?#21464;性。


        5.妊娠合并宫颈糜烂或息肉出血 此?#27542;?#34880;?#35805;?#26377;下腹疼痛,血?#21487;?#20294;色鲜红。窥器检查见宫颈糜烂或息肉处有活动性出血。子宫大小与妊娠月份相符。B型超声检查无异常征象。


        6.绒毛膜癌 与先兆流产的共同点在于二者均为生育年龄妇女,均有阴道流血及子宫增大。绒毛膜癌阴道流血发生在葡萄胎、流产或足月产后,容易出现肺、阴道、脑等部位转移。子宫增大,质软,形状不规则。子宫内膜组织学检查见大量滋养细胞及出血、坏死,不见有绒毛结构即可确诊。B型超声检查显示宫腔内无妊娠征象。怀疑转移时,进一步?#32435;鉞线胸片、行CT检查等协助诊断。


        7.妊娠黄体破裂 停经后出现下?#25346;?#20391;突发性剧烈疼痛,无阴道流血,无休克或有轻度休克。妇科检查宫颈举痛,一侧附件区有压痛。后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血,B型超声检查发现一侧附件区有低回声区。


        8.膜样月经 经期下腹痛或月经过期数天,随月经血排出膜样组织,容易误诊为流产。妊娠试验阴性,排出组织送病理检查为子宫内膜,未见绒毛即可确诊。


        9.妊娠合并宫颈癌 表现为不规则阴道流血,或常有血性分泌物流出,尤其是阴道检查或性交后出血,行妇科检查及宫颈活组织检查为癌,可以确诊。


        10.宫颈妊娠 有停经史及早孕反应史,开?#21152;?#19981;规则阴道少量流血或仅有血性分泌物史。随后流血量逐渐增多,可为间歇性阴道多量流血,?#37096;?#20026;突然大量出血导致休克,大量流血常发生在妊娠3个月内。出血量较宫内妊娠多,当阔?#30171;?#24213;部形成血肿后才有腹痛。妇科检查:宫颈显著增大,质软着色,宫体大小与硬度的改变不明显。随妊娠发?#26775;?#23467;颈?#35797;?#38181;形,宫颈外口边缘变薄、充血,外口呈内陷的小孔状,宫颈内口紧闭,阴道流血来自宫颈管并经小孔流出。B型超声检查:子宫正常大或稍大,宫腔内无妊娠囊,宫颈管增大变粗,在宫颈管内见到妊娠囊可以确诊。宫颈妊娠诊断标准:①胎盘附着处对面组织必须?#27844;?#39048;腺体;②胎盘与宫颈管壁应紧密相贴;③全部或大部胎盘组织在宫颈内口以下;④宫腔内无妊娠物。


        11.子宫肌瘤红色变性 多见于妊娠期,有子宫肌瘤病史,表现为下腹部剧烈疼痛伴高热,检查肌瘤迅速增大。妇科检查子宫有压痛,并可触及有痛性包块,B型超声检查见到子宫肌壁有变性肌瘤回声。


        并发症

        自然流产可以并发?#30007;?#30142;病?


        1.大出血 是难免流产或不全流产最常见的并发症,严重大出血可导致出血性休克。


        2.感染 各种类型的流产均可合并感染,但发生在不全流产者较多,常合并盆腔炎、腹胀炎、全身感染及感染性休克。


        预防

          流产给妇女带来心身两方面的损伤,许多经历过流产的妇女为此忧心忡忡,担心再?#20301;?#23381;时是否还会流产,她们非常关心的问题是“流产可以预防吗?”

          ?#23548;?#19978;,绝大多数的流产是可以预防的,预防流产的发生要注意以?#24405;?#26041;面。

          1.怀孕的年龄要适当 早婚早育者因身体发育不成熟容易引起流产,怀孕时年龄过大?#19981;?#22240;生殖功能衰退,染色体发生突变而造成流产,最佳的生育年龄?#35805;?#22312;23~28岁。

          2.如果暂时没有怀孕的打算,应采取避孕措施,避免意外怀?#27899;?#20154;工流产对子宫的损伤。

          3.当流产发生后不要急于再?#20301;?#23381;,应间隔半年以上,使子宫得到完全?#25351;矗?#20840;身的气血得以充盛后再怀孕,否则身体?#24418;?#23436;全?#25351;?#23601;怀孕容?#26894;?#33268;流产的再次发生,欲速则不达。

          4.怀孕前先到医院做体检,尤其是以往有流产史者,更应做全面检查,若发现?#24515;?#26041;面的疾病,先进行治疗,待疾病治愈后再怀孕,有子宫畸形的?#34892;?#21487;手术治疗,纠正畸形;有风疹病毒,弓形虫,单纯疱疹感染,应先治疗,待各项检查转阴后再怀孕;有黄体功能不足,甲状腺功能亢进,严重贫血,糖尿病等疾病也应先控制病情再作怀孕的打算;宫颈裂伤者应先做子宫颈管修补手术;宫颈内口松弛造成的流产应在怀孕14~16周时作宫颈内口环扎术以预防流产的发生。

          5.怀?#27899;?#36991;免接触有毒物质,如水银,铅,镉,DDT,放射线等,如工作环境须长期接触这些物质的,可申请调?#36824;?#31181;;避免剧?#20197;?#21160;,登高,滑?#26775;?#31449;立过久,穿高跟鞋,避免?#30452;?#30340;性生活;不要抽烟,?#26579;?少吃或不?#32422;?#28856;,辛辣等刺激性食物及海带,绿?#26775;?#34191;?#26894;?#36807;于寒凉的食物;保持良好的心态,避免紧张?#35805;玻?#28966;虑,抑郁,过度兴奋等不良情绪刺激,尽量不看太过刺激的书籍,电视,电影和戏剧;同时家属应给予孕妇充分的理解,支持,鼓励及热情的帮助,使孕?#39048;?#25345;精神上的安宁和愉快。

          6.怀孕前后应避免接触猫,狗,鸟等宠物,以免感染弓形虫;避免不洁性?#27426;?#24863;染支原体,衣原体,单纯疱疹病毒,淋病,梅毒等。


        治疗

        (一)治疗

        除了完全流产?#35805;?#26080;须?#21413;?#22788;理外,其他类型的流产应根据其临床情况做处理。

        1.先兆流产

        (1)先兆流产处理原则:

        ①向患者讲明先兆流产的原因,只?#20449;?#32974;发育正常,保胎才有可能成功。

        ②若胚胎发育异常则不宜安胎治疗。

        ③胚胎发育正常应针对原因积极保胎。

        (2)常?#20882;?#32974;措施:

        ①休息镇静:患者应卧床休息,禁止性生活,精神过分紧张者可使用对胎儿无害的镇静药,如苯巴?#38887;?鲁米那)0.03~0.06g,3次/d,加强营养,保持大便通畅。

        ②应用黄体酮或HCG:黄体功能不足者,可用黄体酮20mg,每天或隔天肌注1次,?#37096;?#20351;用HCG以促进孕酮合成,维持黄体功能,用法为1000U,每天肌注1次,或2000U,隔天肌注1次。

        ③其他药物?#20309;?#29983;素E为抗氧化?#31890;?#26377;利孕卵发育,每天100mg口服,基础代谢率低者可以服用甲状腺素片,1次/d,每次40mg。

        ④出血时间较长者,可选用无胎毒作用的抗生素,预防感染,如青霉素等。

        先兆流产(图3,图4)。

        2.难免流产 难免流产的处理原则为及早清宫。

        (1)孕12周内可?#27844;?#23467;术或吸宫术,术前肌注缩宫素10U。

        (2)孕12周以上,可先静脉滴注缩宫素促使胚胎组织排出,出血多者可?#27844;?#23467;术。

        (3)出血多伴休克者,应在纠正休克的同时清宫。

        (4)清宫术后应详细检查刮出物,注意胚胎组织是否完整,必要时做病理检查或胚胎染色体?#27835;觥?

        (5)术后应用抗生素预防感染,出血多者可使用肌注缩宫素以减少出血。

        3.不全流产 不全流产的处理原则如下(图5,图6)。

        (1)一旦确诊,无合并感染者应立即清宫。

        (2)出血多者并伴休克者,应在抗休克的同时行清宫术。

        (3)出血时间短,?#21487;?#25110;已停?#26775;?#20294;是并发感染者,应在控制感染后再做清宫术。

        (4)刮宫标本应送病理检查。

        (5)术后常规使用抗生素。

        4.完全流产 确诊为完全流产者,可不必处理,若不能明确诊断,应按不全流产处理,以再次刮宫为宜。

        5.过期流产 处理较为困难,胚胎死亡后,胎盘溶解,产生的凝血活酶?#27426;系?#36827;入母体血液循环,促进微血管内凝血,消耗大量的凝血因子,死亡的胚胎在体内停留越久,发生凝血功能障碍的可能性越大,故过期流产一经确诊就应当在做好各项检查及术前?#24613;?#30340;条件下尽快排空宫腔,见图7及图8。

        6.习惯性流产 根据不同病因进行处理,如图9。

        7.流产感染 如出血?#27426;啵?#24212;在抗生素控制感染后清宫;如出血多或给予大量抗生素未能控制感染,则可用卵圆钳夹出宫内容物,不宜用刮?#21672;?#21038;宫腔以免感染扩散,必要时可切除子宫。

        (二)预后

        先兆流产的预后主要取决于胚胎发育是否正常,其?#38382;?#23548;致流产的各种因素能否及时控制,对于胚胎染色体异常以及胚胎畸形,流产是一种自然淘汰的选择过程;而对于非胚胎原因的流产,如黄体功能不足,子宫畸形及宫颈功能不全等因素,若能得以纠正,则预后良好,因此,先兆流产预后判断对临床处理有?#27426;?#30340;指?#23478;?#20041;,B超检查对先兆流产的预后判断?#27899;?#22823;的帮助。



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