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        首頁 > 癥狀信息 > 復雜性尿路感染介紹

        復雜性尿路感染癥狀

        就診科室:
        [外科] [泌尿外科]
        相關疾病:

        介紹

         

          復雜性尿路感染是指:①尿路有器質性或功能性異常,引起尿路梗阻,尿流不暢;②尿路有異物,如結石、留置導尿管等;③腎內有梗阻,如在慢性腎實質疾病基礎上發生的尿路感染,多數為腎盂腎炎,可引起腎組織損害。長期反復感染或治療不徹底,可進展為慢性腎功能衰竭(chronic renal failure,CRF)。

        病因病理

        復雜性尿路感染是由什么原因引起的?

          (一)發病原因

          尿路感染95%以上是由單一細菌引起的。其中90%的門診病人和50%左右的住院病人,其病原菌是大腸埃希桿菌,此菌血清分型可達140多種,致尿感型大腸埃希桿菌與病人糞便中分離出來的大腸埃希桿菌屬同一種菌型,多見于無癥狀菌尿或無并發癥的尿感;變形桿菌、產氣桿菌、克雷白肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、糞鏈球菌等見于再感染、留置導尿管、有并發癥之尿感者;白色念珠菌、新型隱球菌感染多見于糖尿病及使用糖皮質激素和免疫抑制藥的病人及腎移植后;金黃色葡萄球菌多見于皮膚創傷及吸毒者引起的菌血癥和敗血癥;病毒、支原體感染雖屬少見,近年來有逐漸增多趨向。多種細菌感染見于留置導尿管、神經源性膀胱、結石、先天性畸形和陰道、腸道、尿道瘺等。

          尿路感染的細菌類型見表1。


          (二)發病機制

          尿路感染是由致病菌入侵所致,其發病機制與病原菌感染有關,病原菌入侵感染的途徑和方式大致分以下幾種。

          1.上行性感染 大約95%的尿路感染,其病原菌是由尿道經膀胱、輸尿管而上行到腎臟的。正常情況下,尿道口上端1~2cm處有少量細菌存在,只有當機體抵抗力降低或尿道黏膜損傷時,細菌才能入侵、繁殖。尿液的沖洗,尿液中的IgA、溶菌酶、有機酸,黏膜的完整性,膀胱移行上皮分泌的抗黏附因子(Muein)均能抵制病原菌的入侵。近年來電鏡證實,大腸埃希桿菌表面有許多P菌毛,它們能特異性地識別和結合于尿路上皮細胞表面的相應受體,從而使菌體緊密黏附在尿路上皮細胞上,避免被尿液沖洗掉。大腸埃希桿菌有菌體(O)抗原、鞭毛(H)抗原、莢膜(K)抗原,多糖類的K抗原能抑制吞噬細胞殺菌活性,與其致病力直接有關。變形桿菌無P菌毛和K抗原,不易黏附于膀胱的移行上皮,但能黏附于外生殖器的鱗狀上皮細胞上。留置導尿管、尿路結石、刨傷、腫瘤、前列腺增生肥大、先天性尿路畸形(包括膀胱壁內輸尿管、括約肌發育不全引起的膀胱輸尿管反流)、神經元性膀胱等均是上行性感染的危險因素。

          2.血行性感染 血行性感染僅占尿路感染的3%以下。腎的血流量占心搏出量的20%~25%,敗血癥、菌血癥時,循環血中的細菌容易到達腎皮質。糖尿病、多囊腎、移植腎、尿路梗阻、腎血管狹窄、鎮痛劑或磺胺類藥物的應用等增加了腎組織的易損性。常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、沙門菌、假單胞菌屬和白色念珠菌屬直接感染機會罕見,經淋巴道感染尚未證實。

          3.易感因素

          (1)尿路梗阻:各種原因引起的尿路梗阻,如腎及輸尿管結石、尿道狹窄、泌尿道腫瘤、前列腺肥大等均可引起尿液潴留,使細菌容易繁殖而產生感染。妊娠子宮壓迫輸尿管、腎下垂或腎盂積水等均可使尿液排泄不暢而致本病。

          (2)泌尿系統畸形或功能異常:如腎發育不全、多囊腎、海綿腎、蹄鐵腎、雙腎盂或雙輸尿管畸形及巨大輸尿管等,均易使局部組織對細菌抵抗力降低。膀胱輸尿管反流使尿液由膀胱反流到腎盂,因而增加了患病機會。神經元性膀胱的排尿功能失常,導致尿潴留和細菌感染。

          (3)尿道插管及器械檢查:導尿、膀胱鏡檢查、泌尿道手術均可引起局部黏膜損傷,把前尿道的致病菌帶入膀胱或上尿路而致感染。據統計,一次導尿后持續性菌尿的發生率為1%~2%;留置導尿4天以上,則持續性菌尿發生率為90%以上,并有致嚴重腎盂腎炎和革蘭陰性菌敗血癥的危險。

          (4)女性尿路解剖生理特點:女性尿道長度僅3~5cm,直而寬,尿道括約肌弱,細菌易沿尿道口上升至膀胱,同時尿道口與肛門接近,為細菌侵入尿道提供條件。尿道周圍的局部刺激,月經期外陰部易受細菌污染,陰道炎、宮頸炎等婦科疾患,妊娠期、產后及性生活時的性激素變化,均可引起陰道、尿道黏膜改變而利于致病菌入侵。故成年女性尿路感染的發生率高于男性8~10倍。

          (5)機體抵抗力減弱:全身疾病如糖尿病、高血壓、慢性腎臟疾病、慢性腹瀉、長期使用腎上腺皮質激素等使機體抵抗力下降,尿路感染的發生率明顯增高。

          總之,尿路感染的發生是一個相當復雜的過程,概括起來可包括以下幾個步驟:

          ①帶有P菌毛的細菌菌落在腸道和尿道口周圍并播散至尿道。

          ②通過尿液反流,細菌在泌尿道內逆行并與泌尿道的上皮細胞的相應受體結合,局部繁殖,產生炎癥。

          ③通過輸尿管中尿液的湍流,細菌上行至腎臟,如炎癥沒及時控制,則腎組織損傷,最終發生纖維化。

        癥狀檢查

        復雜性尿路感染應該如何診斷?

          實驗室檢查

          1.尿常規檢查 尿常規檢查是最簡便而可靠的診斷尿路感染的方法。宜留清晨第1次尿液待測,凡每個高倍視野下超過5個(>5個/HP)白細胞稱為膿尿。急性尿路感染時除有膿尿外,常可發現白細胞管型、菌尿,有時可伴鏡下血尿或肉眼血尿,尤其是在布魯桿菌、奴卡桿菌、放線菌、結核桿菌感染時。偶見微量蛋白尿,如有較多蛋白尿則提示腎小球受累。

          值得一提的是,膿尿不等于表示尿路一定有感染,因為膿尿可被分為感染性膿尿和無菌性膿尿。無菌性膿尿可見于各種小管間質性腎炎。小管間質性腎炎病因廣泛,常見疾病有反應性小管間質性腎炎(即系統感染引起的小管間質性腎炎)、變應性小管間質性腎炎(許多藥物均可引起)、非甾體類抗炎藥物相關腎病、重金屬中毒性腎病、放射性腎炎、反流性腎病及各種特發性小管間質性腎炎。

          2.尿細菌培養 以往認為,清潔中段尿培養菌落計數>10萬/ml才有臨床意義,10萬/ml,但是僅有70%左右的革蘭陽性菌引起的尿路感染菌落計數超過10萬/ml,而另外20%~30%的患者其菌落計數僅有1000~10萬/ml,尤其是大多數下尿路感染者。菌落計數不高的原因有:

          (1)尿頻尿急等刺激癥狀使尿液在膀胱內逗留的時間太短,不利于細菌的繁殖。

          (2)已用抗生素治療。

          (3)應用利尿藥使細菌不易生長繁殖。

          (4)酸化尿不利于細菌生長繁殖。

          (5)有尿路梗阻(如結石并感染),菌尿排泄受限制。

          (6)腔外感染。

          (7)病原體為厭氧菌,不能被常規培養基培養出來。

          (8)革蘭陽性細菌分裂慢,且有凝集傾向,菌落計數往往偏低。

          因此,臨床癥狀符合尿路感染,且尿菌落計數在1000~10萬/ml時,也需考慮尿路感染。

          3.菌尿的化學檢測方法 以往將尿培養細菌陽性和顯微鏡檢查有膿尿存在作為診斷尿路感染的標準。但是考慮到UTI普遍存在于各年齡組,以及著重強調在家庭或門診診斷并治療UTI。現有4種方法可作為菌尿的快速診斷工具。

          (1)硝酸鹽還原法:迄今為止最為常用的仍是Griess硝酸鹽還原法。這種檢測方法對清晨第1次尿液的測定最為準確,而且還可相當準確地判斷感染是否為大腸埃希桿菌所致。但不能用于檢測革蘭陽性菌和假單胞菌屬所致的感染。由于尿液在膀胱中的停留時間對細菌還原硝酸鹽是必需的,在飲食缺乏一定量硝酸鹽或利尿時可出現假陰性結果。

          應用專業廉價的試紙,聯合硝酸鹽法和白細胞酯酶法,在2min內便可得出結果,從而極大地提高了本方法的實用價值。這種檢測法對尿或膿尿中大腸埃希桿菌超過10萬個/ml有診斷價值,其陰性試驗結果的預期值為97%。在蛋白尿和尿中有慶大霉素或先鋒霉素存在的情況下,可出現假陰性結果。據報道這種試驗的敏感性為87%。特異性為67%(假陽性結果通常由陰道污物所致)。這種方法對有癥狀病人尿液標本的篩查比對無癥狀病人的篩查更為有效。

          (2)氯化三苯四氮唑試驗:本試驗在攝入大量維生素C或尿的pH值10萬/ml,表明患者存在細菌尿。

          ②1~5號標本無菌,表明為下尿路感染。

          ③2~5號標本菌落數>100/ml,并超過1號標本菌落數的10倍,表明為上尿路感染。

          (3)尿濃縮功能的測定:通過最大尿濃縮功能的測定來評價腎髓質的功能,可用來區分腎臟和膀胱的感染。腎髓質部位的感染,可出現最大尿濃縮功能的改變。急性或慢性腎小管間質的炎癥常引起尿濃縮功能的減退,因而可應用最大尿濃縮功能來對其進行最佳的評價。腎盂腎炎出現尿濃縮功能的減退是由與炎癥有關的腎髓質部前列腺素的代謝紊亂所致,因為它可通過給予前列腺合成酶的抑制劑――吲哚美辛阻斷。有研究證實腎性菌尿與尿的濃縮功能下降有關,而膀胱性菌尿則與此無關,并且雙側腎臟感染者尿濃縮功能的減退要明顯大于單側腎臟感染者。對于單側腎臟感染者,他們可表現為受損側尿濃縮功能減退,而未受損側尿濃縮功能則正常。尿濃縮功能的恢復與感染是否根除有關。這種感染定位診斷方法的缺點是在膀胱感染、單側腎臟及雙側腎臟感染患者之間,常有交叉重疊現象。因此這種方法除操作不便之外,還因其敏感性差而不列為常規檢查。

          (4)尿酶檢測:尿酶的檢測可反映小管炎癥損傷,而腎髓質部位的感染可出現腎髓質炎癥反應,因而尿酶增加。

          25%腎盂腎炎病人出現尿乳酸脫氫酶(LDH)活性的升高,但有假陰性結果,而在血尿和重度蛋白尿時也可出現假陽性結果。現已發現腎盂腎炎患者的尿。β-葡萄糖醛酸酶活性明顯高于下尿路感染者。腎內感染者尿β-葡萄糖醛酸酶活性輕度高于膀胱感染者。然而,由于此酶活性在上述病人中有相當的重疊,故這種方法并非對每一患者都有定位診斷價值。測定腎小管細胞的N-乙酰-β-D-葡萄糖胺酶(NAG酶)也可對感染進行定位診斷,并認為此方法很有前途。腎盂腎炎患者尿肌酐水平為(906±236)mol/(h?mg),而下尿路感染者尿肌酐水平為(145±23)mol/(h?mg),正常兒童尿肌酐水平為(151.6±10)mol/(h?mg)。兒童腎盂腎炎抗生素治療有效時,尿NAG酶水平下降。令人遺憾的是在其他研究中發現,腎盂腎炎和膀胱炎患者尿NAG酶范圍也有相當的重疊現象。

          因此,雖然檢測尿中腎小管細胞酶或抗原,對于UTI的解剖定位診斷很有希望,但對感染定位的最佳檢測方法仍需進一步探討。

          (5)C反應蛋白的檢測:有報道認為應用免疫擴散技術檢測血清C反應蛋白,發現兒童腎盂腎炎患者C反應蛋白水平持續升高,而急性膀胱炎患者C反應蛋白水平則正常。動態觀察腎盂腎炎患者C反應蛋白水平的變化可作為評價療效的指標。但其診斷與膀胱沖洗的定位診斷結果不一致。由于在其他各種炎癥狀態下,C反應蛋白水平也可升高,因而可出現假陽性,且C反應蛋白量的變化與感染部位間無任何相關性。據我們的體會,這種方法對成人尿路感染的定位診斷,敏感性更差。

          (6)細菌抗體的檢測:腎臟感染常伴有直接針對病原菌抗原的特異性抗體的合成,許多研究者試圖應用免疫學技術來解決UTI解剖的定位診斷問題。應用細菌黏附試驗發現,有癥狀急性腎盂腎炎患者血清中的抗體水平升高,并且其滴度隨著對抗生素的治療反應的有效性而下降。對癥狀不明顯的腎盂腎炎患者血清抗體水平也升高,而膀胱炎患者血清抗體滴度則正常。有研究者利用輸尿管插管 凝集素抗體檢測對感染進行定位研究證實,腎臟感染者凝集素抗體滴度明顯高于膀胱菌尿者。然而抗體滴度的變化范圍較大,且二組病人之間有相當大的重疊現象。所以,這種血清學方法的定位診斷價值也有限。

          近年來,應用最為廣泛的感染定位技術是尿液抗體包裹細菌分析法(ACB法)。免疫熒光技術研究發現,來源于腎臟感染的細菌,抗體包裹試驗陽性;而下尿路感染的細菌抗體包裹試驗陰性。盡管隨著ACB法應用的進一步推廣,出現了一些問題,但其結果得到其他研究者的進一步證實,下面就有關這種方法的現狀作一綜合的評價:

          ①尿液標本被陰道或直腸菌群污染,腎病綜合征病人出現大量蛋白尿,和感染累及腎以外的尿道上皮(前列腺炎,出血性膀胱炎,膀胱腫瘤或插管所致的膀胱感染),檢查結果可出現假陽性。

          ②有16%~38%的成人急性腎盂腎炎及大部分兒童急性腎盂腎炎可出現假陰性的ACB檢測結果。慢性腎盂腎炎患者ACB檢測準確性為≥95%。這可能與首次感染時,細菌侵入腎內10~15天后,ACB試驗才陽轉有關。而對重復感染者,由于其體內已有抗體反應的存在,故其ACB檢測結果的陽轉所需時間則要短得多。

          ③急性單純性UTI的女性,其ACB的陽性率在不同患者人群中是不同的。這些差異可能與就診的難易程度及癥狀出現與接受治療的間期長短有關。

          ④ACB陽性的人群對單劑量抗生素治療反應存在異質性。有50%~60%的ACB陽性的急性單純性UTI女性對這種治療有效,而對ACB陰性的急性單純性UTI女性,大約有95%的患者對這一治療有效。

          綜上所述,ACB試驗不作為尿路感染定位診斷的常規檢查。故仍需繼續努力尋找更好的、非創傷性的UTI定位診斷方法。

          影像學檢查

          1.影像學檢查 對UTI影像學檢查,主要目的是確定患者是否存在需內科或外科處理的泌尿道的異常。這種檢查對于兒童和成年男性患者的診斷尤其有益。而對婦女,如何恰當應用這些方法則存在較多的爭議。

          UTI影像學診斷檢查的基本原則:

          (1)對可疑梗阻性細菌性腎盂腎炎的住院病人,尤其是感染對恰當的治療反應不佳者需行排泄性尿路造影或超聲波檢查,排除是否存在尿路梗阻的可能。而對感染性休克者則需緊急行上述檢查,假如這些病人的膿腫壓力不能通過引流解除梗阻而減輕,病人通常不可能得到有效的治療。

          (2)對首次或再次UTI的兒童。

        鑒別

        復雜性尿路感染容易與哪些癥狀混淆?


          復雜性尿路感染的鑒別診斷:

          1、上尿路結構和功能損害:正常的排尿活動由脊髓反射中樞及交感、副交感、體神經共同參與,控制排尿功能的中樞神經系統或周圍神經受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經原性膀胱。根據逼尿肌功能分為兩類:①逼尿肌反射亢進;②逼尿肌無反射。神經源性膀胱尿道功能障礙是一類由神經病變或損害引起的膀胱和(或)尿道的功能障礙性疾病,常同時伴有膀胱尿道功能的協調性失常。神經源性膀胱尿道功能障礙產生復雜的排尿癥狀,排尿不暢或尿潴留是其中最常見的癥狀之一。由此誘發的泌尿系并發癥是患者死亡的主要原因。

          2、泌尿系感染:泌尿系感染簡稱尿感,是由細菌直接侵入尿路而引起的炎癥。感染可累及上、下泌尿道,因定位困難統稱為尿感。臨床上分為急性及慢性兩種。前者起病急,癥狀較典型易于診斷,但嬰兒期癥狀可不典型,診斷多有困難。慢性及反復感染者可導致腎損害。小兒時期反復感染者,多伴有泌尿系結構異常,應認真查找原因,解除先天性梗阻,防止腎損害及瘢痕形成。泌尿系感染是小兒時期的常見病,主要由大腸桿菌引起,其次有變型桿菌、產氣桿菌、副大腸桿菌等感染,少數為金黃色葡萄球菌所致。

        預防

        復雜性尿路感染應該如何預防?

          1.性生活后馬上排尿:性交后馬上去洗手間,即使細菌已經進入膀胱,也可以通過排尿將它排出體外。

          2.及時排尿:排尿時,尿液將尿道和陰道口的細菌沖刷掉,有天然的清潔作用。

          3.避免污染:引起感染的細菌最常見的是大腸桿菌。正常情況下,它寄生在腸道里,并不引起病癥,但如果由肛門進入尿道口,就會導致尿道發炎。所以大便后用干凈的衛生紙擦拭,要按從前往后的順序,以免污染陰道口。如果洗手間有沖洗設備,最好認真地沖洗肛門部位。

          4.補充維生素C:維生素C能提高尿液的酸度,使各種誘發尿道感染的細菌不易生存。所以,多喝橙汁、檸檬酸、獼猴桃汁之類的富含維生素飲料對預防尿路感染有益。

          5.向醫生咨詢:有時候即使做到了所有應當做的事情,仍然會得感染。如果出現了上面的癥狀,盡快向醫生求教。如果經常性的發生感染,像一年4―5次,那么千萬不要忽視,有必要求助醫生,制定一個預防或治療計劃,與醫生一道查明是什么原因引起反復感染。

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