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        首頁 > 癥狀信息 > 類癌綜合征介紹

        類癌綜合征癥狀

        就診科室:
        [腫瘤科] [腫瘤科綜合]
        相關疾病:

        介紹

          類癌綜合征(carcinoid syndrome) 主要來自腸道的類癌發生肝轉移時,偶爾發生于胰島細胞癌和胃癌;分泌過多以5-羥色胺(5-HT)為主的生物活性物質,引起皮膚潮紅、腹瀉、哮喘和心瓣膜病變等表現。


        病因病理

        類癌綜合征是由什么原因引起的?


          (一)發病原因

          類癌綜合征發生于類癌的機會較多,并多有廣泛的肝轉移。類癌最具特征性的生化異常是5-羥色胺(5-HT)及其代謝產物5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)的過量生成。正常情況下膳食中的色氨酸99%被用于合成煙酸和蛋白質,而類癌患者所攝入的色氨酸一半以上被色氨酸脫羧酶轉化為5-羥色氨酸(5-HTP),進而生成5-HT,并代謝為5-HIAA。最近研究證實類癌不僅產生胺而且產生肽、PP物質、胃動素及前列腺素等。類癌體積小,在直徑不超過3.5cm時,一般不引起癥狀和體征。當類癌體積大時,產生多量的分泌物使食物中全部色胺酸轉變成5-HT等。因癌腫肝臟轉移使肝臟不能有效地代謝、滅活原發癌的產物,類癌的分泌產物則通過肝靜脈進入體循環。肝轉移瘤體積較原發類癌大,也產生多量分泌產物進入體循環而引起一系列改變。5-HT形成后進入血液被血小板所攝取攜帶,分布于組織中,作用于靶細胞。

          Oberndorfer在1907年首次提出類癌為一種生長緩慢的腸道腺癌,并提出類癌這一名稱。Masson在1928年證明類癌起源于腸黏膜的嗜銀細胞,因該細胞顯示親銀染色故名。Lembeck在1953年首次于類癌組織中發現5-HT,并證實是引起類癌綜合征的生物活性物質。1954年Thorson和Lsler等各自獨立報告了類癌綜合征病例。類癌臨床上并不罕見,但只有少數病例發生類癌綜合征,不同胚胎起源的類癌具有不同的生化、病理及臨床特征,Williams將類癌分為前腸、中腸和后腸三種。概括地說,來自前腸的類癌(胃十二指腸、支氣管)為不親銀性,由于缺乏芳香氨酸脫羧酶,故5-HT生成較少,而5-HTP含量較高,它們也可產生組胺和各種肽類;來自中腸(小腸、回盲部、升結腸、胰腺、部分橫結腸)的類癌為親銀和嗜銀性,能產生較多的5-HT。前腸類癌分泌5-HT及5-羥色氨酸、胰舒血管素、血管活性胺和多肽激素,產生內分泌腫瘤綜合征;中腸類癌分泌5-HT,顯示典型類癌綜合征。后腸類癌多無功能在臨床上多呈靜止狀態。胰腺類癌為中腸類癌的變種,可產生典型類癌綜合征,但在確定診斷時,往往已是多中心發病,并已發生轉移,很少能施行根治性切除手術。

          類癌綜合征病人心內膜、胸膜、腹膜、腹后壁等部位均有纖維組織增生,可能由過多的5-HT等代謝產物所引起。

          (二)發病機制

          類癌的臨床表現和它的部位及起源密切相關,也取決于其所產生的肽類和胺類介質。類癌可產生多種化學介質如5-HT、緩激肽、腎上腺素類、前列腺素類以及多種胃腸肽和神經肽,包括活性腸肽、P物質、神經激肽A、B、K、胃泌素、膽囊收縮素、促胰液素、胰高糖素、腸高糖素、胃泌素釋放肽、生長抑素、胰多肽、酪神經肽、胰島素、神經降壓素、胃動素、降鈣素、甲硫腦啡肽、β內啡肽、甲狀旁腺激素,ACTH以及絨毛膜促性腺激素等。許多類癌可分泌二種或二種以上的激素,原發類癌與轉移類癌中所含有和分泌的激素可以不同,這在類癌的免疫組化研究中得到了證實。

          類癌所分泌的胃腸肽類激素和化學介質可產生相應的病理生理和臨床表現。在一組353例類癌的報告中,58%患者有2種或2種以上激素,9%患者在臨床上有2種或2種以上激素增多的表現,0.6%患者在不同時期可表現出不同的內分泌癥狀;不少類癌表現為典型的內分泌腫瘤綜合征,如卓艾綜合征、肢端肥大癥、庫欣綜合征和高甲狀旁腺素血癥等。卵巢畸胎瘤內的類癌所分泌的酪酪肽(PYY),可能是患者嚴重便秘的原因。但在許多情況下,類癌所產生的多種肽類激素并不產生相應的臨床癥狀。

          有關類癌綜合征的病理生理至今并未完全弄清。大量研究表明,5-HT及其代謝異常是類綜合征最突出的生化表現,約84%類癌綜合征患者的血5-HT或尿5-HIAA增高。5-HT可能與類癌綜合征的腹瀉相關,給志愿者體內注射5-HT或在體外予肌條5-HT均可觀察到胃腸動力的改變,如小腸動力增強及通過加速,胃及結腸動力抑制;給予5-HT阻斷劑可減輕腹瀉。緩激肽被認為是引起皮膚潮紅的介質之一。在自發或藥物誘發的類癌綜合征患者的潮紅過程中,肝靜脈血中緩激肽的水平升高,靜脈注射緩激肽可導致這些病人典型的皮膚潮紅。其他可能參與的介質還有速激肽類物質,包括P物質,神經肽K(NPK),神經激肽A(NPA)等。過去認為類癌性心瓣膜病是由5-HT引起,然而最近發現在尿5-HIAA下降之后的心瓣膜病仍在發展,有證據表明,由腫瘤細胞產生的多種轉化生長因子(TGF)可能在心內膜纖維化的形成中起一定的作用。總之,類癌綜合征的發生是多種肽類激素和介質協同作用的結果。


        癥狀檢查

        類癌綜合征應該如何診斷?


          1.皮膚間歇性潮紅 主要發生在面部、頸部及前胸部等暴露部位,也可遍及全身。為間歇性,可突然發生,呈鮮紅色或紫色,持續時間可為數分鐘至1~2天。皮膚潮紅若陣發數年,則在經常發作的部位出現固定性皮膚改變,呈多數細血管擴張及輕微紫紅色。頰部、鼻部、上唇部及下頜部,發作時常伴有其他癥狀:如心動過速、血壓低及胃腸、肺的癥狀。誘發因素有飲酒和某些食物、疼痛、情緒波動及體力活動等。腎上腺素、去甲腎上腺素及兒茶酚胺等藥物能引起發作。

          2.肺部癥狀 主要表現為哮喘和呼吸困難,在20%~30%的病人中發生,與支氣管哮喘相似,哮喘可與皮膚潮紅同時發生。麻醉時或腎上腺素可誘發哮喘或使哮喘加重。哮喘的原因是由于5-HT等物質致平滑肌痙攣引起的。

          3.胃腸道癥狀 腹痛、腹脹及里急后重較為常見,程度不一,腹瀉為小便樣,每天可達10~20次,瀉前可伴有腹痛或絞痛,腹瀉與皮膚潮紅不一定同時出現,是由5-HT引起。應用5-HT拮抗藥物如甲基麥角新堿,甲基麥角新堿(Methysergide和Parachlorphenylain可制止腹瀉,亦可有惡心嘔吐和吸收不良。當類癌有巨大肝轉移時,可有持續性或陣發性右上腹痛,放射到右肩背部及發熱,這與腫瘤體積大,肝包膜受累及相對性缺血、壞死或出血有關。

          4.心臟癥狀 在皮膚潮紅出現的同時,病人可出現心跳快、血壓降低或休克。晚期可有充血性右心衰竭,表現端坐呼吸,下肢水腫,聽診有肺動脈瓣狹窄雜音及三尖瓣狹窄和關閉不全雜音。

          5.類癌危象 類癌危象是類癌綜合征的嚴重合并癥,一般發生于前腸類癌,尿5-HIAA可驟然增高,臨床上表現為嚴重而普遍的皮膚潮紅,腹瀉明顯加重并伴有腹痛,可有眩暈、嗜睡、昏迷等中樞神經系統癥狀,以及心動過速、心律紊亂、高血壓及嚴重低血壓等心血管異常。

          6.其他表現 由于腫瘤的分解代謝作用,和嚴重腹瀉出現消瘦甚至惡病質、低蛋白血癥,可有某些激素功能亢進的表現,如胰島素、生長激素、甲狀旁腺激素、促性腺激素、促皮質激素等,出現相應的癥狀。類癌綜合征病人尿內5-羥吲哚醋酸(5-HIAA)增高,超過50mg/24h尿以上(正常人為2~9mg/24h尿)。

          早期無癥狀或無特異性癥狀,診斷有賴于臨床醫師的警惕性,有下列情況者應考慮類癌的可能:

          1.有多年不愈的間歇性皮膚潮紅及不明原因的腹瀉史者。

          2.有腹痛、腹瀉及體重減輕者。

          3.有咳嗽、哮喘和呼吸困難同時伴有肺動脈瓣、三尖瓣雜音者。

          4.晚期,可出現肝轉移癌、肝大和肝區痛和有心力衰竭表現如腹水、下肢水腫、頸靜脈怒張、搏動等或有腹部腫塊及肺部腫塊等。高度提示胰腺類癌,需進一步做實驗室及其他輔助檢查。



          主要用于類癌綜合征的診斷:

          1.尿中5-HIAA測定 類癌綜合征者此項檢查值增高,因99%的5-HT在體內轉變成5-HIAA,經尿排出,故測定24h尿內5-HIAA增高者有診斷價值。此病人多數血濃度>120μg/L,尿中5-HIAA超過30mg/24h尿。超過50mg/24h尿則有確診價值。

          2.尿內5-HT或5-HTP(5-羥色氨酸)測定 如發現尿中5-HIAA排泄低、應進一步采用紙上層析法測定有否5-HT或5-HTP增加。

          3.類癌腫瘤組織中5-HT測定 腫瘤組織中5-HT明顯升高。此法比尿中5-HIAA測定更為敏感。

          4.五肽胃泌素激發試驗 五肽胃泌素激發試驗對類癌綜合征的診斷有幫助,按0.6μg/kg靜脈注射五肽胃泌素后1、3、5、10、15min取血測5-HT,全部病例血5-HT的升高均>40%或>50μg/L。

          5.粗篩試驗 在濾紙上滴一滴病人的尿,再噴灑偶氮P-二硝基芐胺,如呈現紅色,則為陽性,表明尿中5-HIAA增多。如呈紫色,則為嗜鉻細胞瘤,這一試驗有助于對二者的鑒別。

          6.測定全血、血漿或血小板中5-HT,有助于診斷,但方法繁瑣,難以推廣應用。

          7.鉻粒素 目前已知的神經內分泌細胞標志物有神經元特異性烯醇酶、鉻粒素、突觸素等,這些標志物大多被用于腫瘤的免疫組化鑒定,能用于循環標志物的主要是鉻粒素。鉻粒素為一種分泌性蛋白,廣泛分布于正常神經內分泌細胞或腫瘤細胞的神經內分泌顆粒內。現已鑒定出3種鉻粒素蛋白,即鉻粒素A,B,C,其氨基酸結構不同,但是有許多共同的生化特點。用免疫組化或放免法表明類癌鉻粒素水平升高者可達90%~100%,有一組報道提示在44例類癌、17例散發型胰腺內分泌腫瘤和11例合并家族性多發性內分泌腫瘤的胰腺內分泌腫瘤中,血漿鉻粒素A升高者達99%,鉻粒素B和C水平升高者分別為88%和6%。說明鉻粒素A或B是胰腺內分泌腫瘤診斷的一項很有價值的指標。

          8.誘發試驗 在潮紅非發作期,可用誘發刺激試驗使之發作。常用方法有:

          (1)令病人飲酒10ml,約1/3的病人3~5分鐘后出現皮膚潮紅。

          (2)注射腎上腺素5~10μg或去甲腎上腺素15~20μg后1~2min,類癌綜合征病人可出現面頸部皮膚潮紅,同時可出現結合膜出血,流淚,呼吸增快。本法可出現血壓降低及休克癥狀,故應慎重使用。

          定位診斷是胰腺內分泌腫瘤診斷中不可缺少的部分,因為只有確定腫瘤為單發性或多發性,位于胰腺內或胰腺外。以及是否有肝臟或淋巴結轉移,才能制訂正確的治療方案。

          1.常規無創性影像診斷 目前影像診斷的手段很多,設備也很先進,但總的看來,在胰腺內分泌腫瘤診斷方面,特別是小的腫瘤的檢出,效果仍不夠滿意,CT、超聲和MRI可檢出10%的直徑<1cm的腫瘤,30%~40%的直徑為1~3cm的腫瘤和50%的直徑3cm的腫瘤,血管造影可檢出20%~30%的直徑<1cm的腫瘤。對于肝轉移瘤,超聲的檢出率為20%,CT為35%~74%,血管造影的檢出率為33%~86%,MRI的檢出率為4l%~83%,這說明,目前的影像診斷方法可使相當一部分較小的原發性胰腺內分泌腫瘤漏診。

          2.胰腺內分泌腫瘤的介入性定位檢查 由于目前的影像診斷手段對于胰腺內分泌腫瘤的定位效果尚不夠滿意,因此在設備和技術水平具備的條件下,應盡可能進行包括介入性診斷方法在內的各種新的診斷方法。介入性定位檢查包括介入性血樣本收集和介入性激發試驗,它們既是生化診斷,也是定位診斷。

          (1)經皮經肝門靜脈插管取血(percutaneous transhepatic portal vein catheterization,PEPVC):將導管經皮經肝由門靜脈插入脾靜脈,直至脾門,并在透視定位監視下分段取血進行激素測定,當激素濃度梯度>50%時為陽性。

          激素濃度梯度的計算公式為

          梯度%=[(選擇性血管激素濃度一周圍血管激素濃度)÷周圍血激素濃度]×100%

          (2)選擇性動脈胰泌素或鈣激發試驗(Selective arterial injection of secretin/calcium,SAIS/SAIC):近年來通過選擇性動脈插管注射促胰液素或鈣劑等藥物,刺激腫瘤激素分泌,并通過腫瘤的引流靜脈收集血液并測定其濃度。此法的優點是可以在血管造影的同時進行,不必另行一次介入性操作SAIS/SAIC陽性標準的計算方法同PTPC。

          胰腺內分泌腫瘤應用介入性定位診斷的原則建議:①首先應進行常規影像診斷,如腫瘤已有轉移,則PTPC或SAIS/SAIC均無必要;③對VIP瘤、生長抑素瘤,胰高糖素瘤、ACTH瘤等可考慮首選PTPC;③胰島素瘤可首選SAIC;④胃泌素瘤可首選SAIS。

          3.胰腺內分泌腫瘤的激素受體核素顯像

          (1)生長抑素(SS)受體核素顯像:用經典的受體結合試驗及體外放射自顯影技術已證明人的許多腫瘤均含有SS受體,如胰腺內分泌腫瘤、垂體瘤、類癌、小細胞肺癌、甲狀腺髓樣癌、神經節瘤、嗜鉻細胞瘤、神經母細胞瘤、星狀細胞瘤等。近來已先后應用123I-奧曲肽、111In-生長抑素五肽、125I-Tyr3-奧曲肽和(111In-DTPA-D-Phe1)-奧曲肽進行胰腺內分泌腫瘤的定位檢查,后者的優點是由腎臟排泄而非由膽汁分泌,不影響肝臟和其腹部病變的檢查,可發現75%~100%的胃泌素瘤和80%~90%的除了胰島素瘤以外的其他胰腺內分泌腫瘤。另外,奧曲肽核素掃描還能檢出92%的肝內轉移瘤,對于鑒別小的肝內轉移灶和肝內血管性病變特別有幫助。

          (2)VIP受體核素顯像:體外實驗表明,在分化良好的胃腸胰腺內分泌腫瘤中,幾乎全部有VIP受體表達,而在未分化的此類腫瘤中,約半數有VIP受體表達。根據這一觀察,現已將VIP受體影像應用于臨床。初步結果顯示,在同一組類癌和胰島素瘤患者中,VIP受體核素顯像的陽性率為92.9%(13/14例),與奧曲肽核素顯像的陽性率90.9%十分接近。

          4.胰腺內分泌腫瘤的超聲內鏡診斷和定位應用超聲內鏡(EUS)診斷胰腺腫瘤是近年來胰腺疾病診斷的新進展,在有經驗的內鏡學家操作下,EUS是檢出原發腫瘤的最有效的手段之一,通過十二指腸腔和胃體部,可以分別對胰頭部和胰體尾部腫物進行比CT和體表超聲(US)更為滿意的觀察,因此,EUS對于胰腺內分泌腫瘤有較大的診斷價值。綜合文獻結果,在75例胰腺內分泌腫瘤中61例EUS有所發現,敏感性為81.3%;其中有39例同時作了EUS、CT和US,陽性率分別為84.6%,17.9%和10.3%;在CT陰性而被EUS檢出的胰腺內分泌腫瘤中,腫瘤直徑大多<15mm(5~21mm)。說明:EUS在胰腺內分泌腫瘤的診斷中有其獨到之處。



        鑒別

        類癌綜合征容易與哪些癥狀混淆?

          1.支氣管哮喘

          (1)反復發作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽,多與接觸變應原、冷空氣、物理化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。在詢問病史時,應注意詢問癥狀是否發生在:特殊季節和氣候條件下;訪問某一特殊地點時,如家里、學校或工作地點;做某些特定事情,如整理床鋪、照料小動物或烹飪時。

          (2)發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。

          (3)上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。

          2.功能性消化不良 功能性消化不良有上腹隱痛或脹痛,少數患者呈燒灼痛、飽脹或早飽、噯氣、惡心和嘔吐、反酸、燒心、納差等。部分FD患者還有下消化道癥狀,表現為腹瀉、便秘或腹瀉與便泌交替、排大便不盡感。部份患者有精神癥狀,如抑郁、焦慮、疑病、恐懼等。


        診斷 依據發作性皮膚潮紅、腹瀉及尿中5-羥吲哚醋酸增多可診斷。

        預防

        類癌綜合征應該如何預防?


          本病的預后取決于原發腫瘤的部位,轉移的范圍和程度,以及手術治療的效果,一般認為類癌瘤生長緩慢,即使病情偏晚,亦應盡量切除,療效仍然較好,闌尾和直腸類癌瘤,常無轉移,易于切除根治,預后最佳,其術后5年生存率為99%和83%,由胃和回腸類癌引起的類癌綜合征者預后也較好,經根治后,可存活5~25年之久,支氣管和結腸的類癌引起的類癌綜合征預后較差,存活時間僅1~2年,多因心,肺和肝功能衰竭而死亡。由于此病原因尚未完全闡明,主要注意一些引起腫瘤的飲食及環境的危險因素。



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